Geen categorie

Vandaag is de Bewust Veilig-dag. Ook KPE en Brain Based Safety schenken hier bijzondere aandacht aan.

Veiligheid op de bouwplaats staat vandaag centraal. Een van de innovatiefste manieren om dit te doen is door middel van een Virtual Reality bril. Op deze manier kun je onveilige situaties nabootsen in een veilige omgeving.

Elnaz Stravers (KPE Groep) neemt ons – samen met Stef Boesen (Goal043 | VR buzz)- mee naar drie bouwplaatsen in Nederland om medewerkers kennis te laten maken met deze unieke manier van veiligheidstraining. 

Klik HIER voor de Brain Based Safety VR buzz Tour 2023 

Wil je meer weten over de VR veiligheidstraining? Stuur dan een berichtje naar vr@kpe.nl

Dit is het derde en laatste bericht in de serie Risicobesef. Het eerste bericht ging over risico-intuïtie en het tweede over de emotionele component van risicobesef. Nu staat de cognitieve component centraal. Risicobegrip komt tot stand door een systeem van een zestal breinfuncties. Deze functies worden hier verder uitgewerkt. Het systeem is bijzonder omdat hier logica en gevoel aan elkaar worden gekoppeld. Als een van beide ontbreekt, blijft het risicobesef onder de maat.

De 6 breinfuncties

Kijken we naar de dwarsdoorsnede van het brein, dan zien we 6 breinfuncties geordend als een hoefijzer. Het ene uiteinde ligt diep in ons emotionele systeem, daar waar o.a. angst gegenereerd wordt. Het andere uiteinde is gesitueerd in het voorhoofd, het centrum van het begrijp van de wereld. Via grote informatiesnelwegen worden boodschappen over en weer verzonden. Aan die snelweg liggen tussenstations, die boodschappen kunnen bewerken en daarna weer doorsturen.

Station 1, 2 en 3: risicosensitiviteit 

Laten we beginnen waar het vorige bericht in deze serie eindigde, de beschrijving van risicosensitiviteit. Aan het begin van de snelweg liggen drie stations die veelvuldig samenwerken. De eerste is de Amandelkern, die de alarmbel van ons brein bedient (1). Vervolgens hebben we het Zeepaard, dat een gevaararchief bijhoudt (2). Dat gebied zorgt ook voor de locatiebepaling, die bijhoudt waar risico’s zich bevinden (3). Angst, object en locatie vormen een sterke drie-eenheid in de sensitiviteit voor risico’s. Vandaar het advies om een Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) altijd op de locatie zelf te doen. Met een LMRA wordt een deel van ons werkgeheugen gereserveerd voor risicobesef en daarmee direct gekoppeld aan de omstandigheden. De kans dat we veiliger werken neemt hierdoor aanzienlijk toe.

Station 4: autobiografisch geheugen

Het 4de station aan de informatiesnelweg is het autobiografisch geheugen. Dit gebied (Posterior Cingulate Cortex) houdt onze persoonlijke ervaringen bij. Hier gaat het om vragen als “ben ik dit risico eerder tegengekomen?” en “hoe is het toen afgelopen?”. De alarmbel kan hier versterkt worden door het activeren van negatieve herinneringen aan dat risico. Omgekeerd kan de kracht van de alarmbel hier ook verzwakken door gewenning. Naarmate er meer positieve ervaringen zijn rondom de afloop van een risicovolle gebeurtenis, neemt gewenning toe. Zo kunnen we aan bijna elk gevaar wennen. Daarom worden medewerkers die lang in dezelfde omgeving werken, gaandeweg minder gevoelig voor de risico’s van de taak. Het verklaart waarom oude rotten in het vak gaandeweg ongevalsgevoeliger worden.

Reactiveren van risicobesef

Een beste manier om gewenning tegen te gaan is het veranderen van de taak. Dit is lang niet altijd mogelijk. Het reactiveren kan ook door het zien/bespreken van een mogelijke foute afloop van een risicovolle gebeurtenis. Toolboxen kunnen hiervoor gebruikt worden. Of die boodschap impact heeft, kunnen we meten via de elektrische spanning op de huid (Galvanic Skin Response). Die vliegt omhoog zodra we een verwonding zien. Een subtiele hoeveelheid bloed kan zo bijdragen aan het in standhouden vand risicobesef.

Station 5: toets op open eindes (anterior cingulate cortex)

Het 5de station staat in de neurobiologie bekend als de ACC. Die heeft een drievoudige taak. Het kijkt naar het verleden en het sorteert relevante ervaringen en informatie. Daarnaast scant het de huidige activiteiten op risico’s. Tot slot onderzoekt het onze voornemens met als doel om goed voorbereid te zijn

Afkeer van risico’s

Dit gebied beschouwt elk risico als een activiteit met een onzekere afloop. Daar houdt het niet van. Het wil de rugzak van het verleden snel leegruimen en goed voorbereid aan de start verschijnen. Het waarschuwt ons als iets niet klopt of als er zwakke plekken in onze plannen zitten. Als je bij het verlaten van het huis twijfelt of je wel alles bij je hebt, dan is de ACC aan het werk. Onbewust weten we dan dat er iets ontbreekt, we hebben alleen nog niet door wat. Als we tijdens het avondeten plotseling beseffen dat we op het werk iets over het hoofd hebben gezien, is dit gebied ook aan het werk.

Rust

De ACC is gebaat bij rust, periodes waarin geen nieuwe informatie verwerkt hoeft te worden. Dan is het tijd om terug te kijken en informatie op te slaan. Ook is er gelegenheid om plannen door te nemen. Tijdens een pauze gaat dit gebied aan de slag om het werk voor te bereiden, dit gebeurt uiteraard op een onbewust niveau. Bespreek daarom altijd voor de pauze wat je na de pauze gaat doen, dan bereid de ACC het werk alvast voor. De koffiemachine is daarom een geweldige uitvinding, terwijl de medewerker ontspant, gaat de ACC volop aan de slag. Ook gedurende de nacht werkt de ACC als enige breinfunctie nog volop door, het verwerkt dan alle prikkels van de dag en slaat de belangrijkste op. Wat bij het ontwaken niet is opgeslagen wordt weggegooid. Slecht slapen en vergeetachtigheid gaan daarom hand in hand.

Station 6: risico-sturing (ventromediale prefrontale cortex,  VMPFC)

Het 6de station ligt direct boven de ogen. De VMPFC omvat een groot aantal functies die van belang zijn voor het begrijpen én voelen van risico’s. Dit geibed wil doorgronden wat er om ons heen gebeurt. Hier wordt een beeld van de werkelijkheid geconstrueerd. Hoe beter we kunnen inschatten hoe de wereld eruitziet en wat er gebeurt, hoe groter de kans dat we hierop kunnen inspelen. De VMPFC kan observaties aan elkaar relateren, logisch redeneren en conclusies trekken. Het kan potentiële risico’s in processen detecteren en het gedrag hierop aanpassen. Hiervoor is wel kennis van de situatie nodig. Het leren begrijpen waar de risico’s in het proces schuilen en hoe je die kan herkennen, is daarom een belangrijk deel van het inwerken.

Wat leert de anatomie van ons risicobegrip ons?

Het leren herkennen en beheersen van risico’s is dynamisch. Veilig werken vereist eerst risico’s aanleren. Dat besef kun je helaas ook weer kwijtraken, niet op de laatste plaats door gewenning. Rust en slaap zijn belangrijke elementen, zowel voor het opslaan van relevante informatie, als voor het voorbereiden van werkzaamheden. Tot slot, goed risicomanagement ontstaat door een samenspel van kennis en gevoel. Het één kan niet zonder het ander. Vraag jij je ooit af hoe het kan dat een regel goed en herhaaldelijk is uitgelegd en toch met voeten wordt getreden? Begin dan maar eens met de vraag of de gevoelscomponent van risicobesef wel op orde is. Het woord emotie stamt af van het Latijnse e-movere, in beweging brengen. Kennis van risico’s is nodig maar pas wanneer dit in combinatie met emotie is, gaan we er serieus rekening mee houden.

Dat gedrag een belangrijke factor is binnen veiligheidsmanagement, weten we al sinds dat Heinrich in 1932 hierover publiceerde. Het lukt ons echter maar moeizaam om grip op het gedrag van medewerkers te krijgen. Mede daardoor hebben we in Nederland jaarlijks 20 arbeidsdoden en 400 zwaargewonden in de bouw. Dit aantal wil maar niet zakken. De vraag is of we veilig gedrag wel begrijpen. Zo maken we vaak de aanname dat de mens zijn eigen veiligheid altijd op de eerste plaats zet. Brain Based Safety stelt deze aanname ter discussie. Het gedachtengoed geeft een andere verklaring waarom mensen in de tijd van hun baas risico’s nemen die hen kunnen verwonden of zelfs doden, terwijl de winst van deze risico’s slechts minimaal is. Dit gedrag lijkt onlogisch totdat je een andere bril opzet.

Drie bronnen van gedrag

Om dit uit te leggen, allereerst de vraag hoe gedrag tot stand komt. We kunnen hier drie bronnen in onderscheiden: aangeboren, aangeleerd en aangezet. Deze drie worden hier behandeld.

Aangeboren gedrag: drijfveren

DNA wordt doorgegeven van ouder op kind. In dat DNA zit de bouwtekening van ons brein. Dit brein vormt de basis van alle gedrag. Via het DNA worden een aantal basale gedragsprogramma’s aangezet, de drijfveren. Het doel van die drijfveren is het in stand houden van de menselijke soort. Dat lukt blijkbaar aardig. Uit oude menselijke resten van 20.000 jaar geleden kunnen we afleiden dat DNA maar zeer traag verandert. De bouw en werking van ons huidige brein zijn waarschijnlijk identiek aan dat van toen.

Kronkels

De wereld verandert echter snel. In deze veranderde omstandigheid bevinden zich nieuwe gevaren die bovendien veel krachtiger zijn. Daar zijn de drijfveren niet op afgestemd. Het aangeboren gedrag heeft in deze veranderde wereld andere gevolgen. Gedrag dat ooit bedoeld was om te overleven, brengt ons nu in de problemen. Dit noemen we een kronkel (in het Engels bias). We hebben een serie van deze kronkels en samen kunnen ze een deel van onze huidige problemen met veilig gedrag verklaren.

Aangeleerd: onderdrukken van drijfveren

We hebben getracht deze kronkels te onderdrukken door gedrag aan banden te leggen middels regels. Dit helpt tot op zekere hoogte. Het grote probleem is dat daarmee ook de energie die in een drijfveer zit aan banden wordt gelegd. Denk aan de wens om snel iets op te lossen op het werk. Deze energie zoekt een andere weg naar buiten. De mens krijgt dan soms de neiging tot ongepland en ongecontroleerd gedrag. Hij verliest daarmee de grip op zichzelf. Juist dit verliezen van grip zien we als een belangrijke oorzaak van onveilig gedrag.

Aangeleerd: ontwikkelen van een competentie

De vraag is hoe we ander gedrag kunnen verkrijgen zonder onderdrukking van drijfveren. Hoe we de stap van symptoombestrijding naar competentie kunnen maken. Hierbij respecteren we de kracht die in de drijfveer zit, maar trachten die in goede banen te leiden.

Een voorbeeld: drijfveer ‘zorgen voor de stam’

Vanuit het perspectief van overleven is de drijfveer ‘zorgen voor de stam’ een belangrijke. 20.000 jaar geleden leefden we in stamverband. De stam was effectief in de jacht en als verdediging tegen rivaliserende stammen. Tijdens een bedreiging kon je weliswaar als individu wegrennen, maar alleen had je op de savanne lagere overlevingskansen. Ook de stam verzwakte daardoor. Daarom zet de mens de stam op de eerste plaats en vecht samen. Pas daarna komt persoonlijke veiligheid. De drijfveer zegt: “tribe first” en dan pas “safety first”.

De wereld nu: van stam naar organisatie

We leven niet meer in stammen, maar in organisaties. We hebben nu de bereidheid om op te komen voor het belang van de zaak en we zijn geneigd om een risico te nemen als we zelf menen dat dit wenselijk is. De gevaren gekoppeld aan de risico’s van nu zijn echter veel groter dan vroeger. Feitelijk staan ze in geen verhouding tot de potentiële winst voor de organisatie. Een goede drijfveer is daarmee verworden tot een kronkel.

Regels en straf

Middels het opstellen van regels hebben we dit proberen op te lossen. Daarbij vergeten we dat risico’s vaak genomen worden uit betrokkenheid. We gaan het nemen van risico’s onderdrukken door de introductie van regels en het bestraffen van overtredingen. Vaak roept dat een verongelijkt gevoel op. “Waarom krijg ik straf? Ik deed het toch voor de zaak en anderen deden het toch ook zo?” Door alleen te corrigeren verlies je als baas de betrokkenheid van het team. Daarmee wordt iets waardevols kapot gemaakt. Zonder die betrokkenheid kan een team of bedrijf niet succesvol zijn.

Hoe ziet de competentie eruit?

Een competentie is een samenspel van kennis, kunde en ervaring. Kennis begint bij het leren begrijpen van risicovol gedrag, van wat ons drijft. In dit voorbeeld kan een goed gesprek wonderen doen. Uitleggen dat een incident is ontstaan uit betrokkenheid, maar dat die betrokkenheid verkeerd heeft uitgewerkt. Aan kunde wordt gewerkt door een zoektocht naar manieren waarop betrokkenheid behouden kan blijven, zonder de kwalijke neveneffecten van de kronkels. Welke andere mogelijkheden hebben we, hoe kunnen we indien nodig even veilig buiten de lijntjes opereren? Ervaring ontstaat door de positieve intenties om te zetten in gedrag. Wederzijdse feedback is daarbij een belangrijke corrigerende factor in het juist hanteren van risico’s. De bereidheid om feedback wordt versterkt door sociale veiligheid in het team.

Tot slot

Zo’n proces kost tijd en aandacht, maar weegt uiteindelijk altijd op tegen de faalkosten. Bovendien krijg je zo meer grip op het proces en vergroten we de kans dat iedereen veilig thuiskomt. Het gedachtengoed Brain Based Safety tracht de oorspronkelijke levensenergie van ons gedrag te behouden en in veilige kanalen te leiden, zodat kwalijke uitingsvormen geen kans krijgen.

Velen hebben het waarschijnlijk al eens gezien: een goed ingewerkte medewerker met het juiste risicobesef en veiligheidsgedrag wordt in een team geplaatst. Al snel lijkt het aangeleerde gedrag te verdwijnen en worden risicovolle gewoontes van teamgenoten overgenomen. Hoe kan het dat een goed functionerende interne alarmbel binnen de kortste keren terzijde wordt geschoven en onveilig gedrag naar boven komt? Hersenonderzoek bij ratten geeft aanwijzingen over hoe we dit proces kunnen begrijpen.

Hersenen van mens en rat

Al langer is duidelijk dat de werking van de hersenen van ratten en mensen opvallende gelijkenis vertoond. Ze zijn beide slim en hebben een hoge sociale intelligentie. Mede daarom doen onderzoekers van het Nederlands Herseninstituut ook hersenonderzoek bij ratten. Recentelijk (12-2019) publiceerden Han e.a. een artikel in PLoS Biology over empathie bij ratten in gevaarlijke situaties. In dit onderzoek blijkt dat de respons van ratten op een gevaar afhankelijk is van het gedrag van soortgenoten. De sociale omgeving beïnvloedt blijkbaar hun angstbeleving en daarmee hun gedrag. Teneinde dit proces beter te begrijpen volgt hier een kort verslag van dit onderzoek en de conclusies.

Een korte rondleiding door het brein

De hersenen bestaan uit twee symmetrische helften die aan de midden- en onderkant met elkaar zijn vergroeid. Kijken we van boven, dan zien we tussen die twee helften een diepe kloof. De zijwanden van die kloof, en met name de voorkant hiervan (voorste deel van de Gordelwinding, Anterior Cingulate Cortex) spelen zowel bij mensen als ratten niet alleen een belangrijke rol in de beleving van pijn en angst voor gevaar, maar ook in het begrijpen van elkaars beleving. Dit inlevingsvermogen vormt een belangrijk onderdeel van wat we empathie noemen. Door bij ratten een verdovende stof in deze kloof te spuiten, kan de werking van die gebieden tijdelijk worden verzwakt, terwijl andere hersendelen normaal blijven functioneren. De empathie wordt even uitgezet. Daardoor is het mogelijk om de bijdrage van empathie aan het totale gedrag beter te begrijpen.

Experiment 1, gevaarbesef

De onderzoeken van Han e.a. zijn interessant voor het verkrijgen van begrip van de werking van angst in relatie tot sociaal gedrag. Allereerst is onderzocht in hoeverre ratten reageren op elkaars angst. Daarvoor werden ratten blootgesteld aan een elektroshock via een metalen vloer in een deel van de kooi. Bij zo’n shock schrikken ratten en springen ze even op. De vraag is wat andere ratten doen die dit voorval observeren. Ratten die eerder zelf een elektroshock hebben ervaren, reageren veel heftiger op de schrikreactie van anderen dan ratten die niet weten wat de schrik veroorzaakt. Zonder een eigen ervaring met het gevaar ontwikkelt de observerende rat geen medegevoelens. Eigen ervaring is derhalve cruciaal voor empathische reacties. De functie van empathie is dat ze ratten in staat stelt elkaar voor te bereiden op gevaar.

De parallel met veiligheidsmanagement schuilt in de opzet van het inwerkprogramma. Hierin dient er ruim aandacht te zijn voor het leren voelen van de gevaren in het werk. Gevaarbesef ontstaat niet vanzelf, het moet aangekweekt worden.

Experiment 2, impact van empathie op de beleving van gevaar

Nadat alle ratten gevaarbesef hadden ontwikkeld, werd één rat wederom in de gevaarlijke conditie gebracht. Andere ratten konden dit van dichtbij observeren zonder zelf blootgesteld te worden aan het gevaar. De observerende ratten werden nu in twee groepen gesplitst die afwisselend aan het experiment deelnamen. De ene helft kreeg een verdoving in hersengebieden die empathie bij gevaar oproepen, de andere helft niet.

De onverdoofde groep reageerde heftig op het zien van een soortgenoot die een elektroshock kreeg. Op zijn beurt reageerde de rat heftiger op het voelen van de shock in vergelijking met de eerdere testsituatie zonder publiek. Een gedeeld gevoel versterkt bij alle ratten de reactie op gevaar.

Bij de verdoofde groep werd de empathie-functie tijdelijk uitgezet. Zij konden geen medegevoelens opbrengen en reageerden amper op de schrikkende soortgenoot. Dit uitblijven van een empathische reactie had ook een uitwerking op de schrikkende rat. Die reageerde namelijk veel minder heftig op de shock. Anders geformuleerd, het uitblijven van een empathische reactie bij de toeschouwende ratten, leidde tot een verzwakking van de respons op gevaar. Als niemand schrikt zal het wel niet zo gevaarlijk zijn.

Samengevat, de sterkte van de reactie op gevaar is afhankelijk van hoe sterk soortgenoten reageren op de situatie. Een empathische reactie van hen versterkt de beleving, het ontbreken daarvan verzwakt die.

Analyse

De experimenten tonen aan dat de beleving van gevaar een tweetraps proces is. Eerst moet het besef van gevaar aangeleerd worden door er zelf aan blootgesteld te worden. Zodra het gevaar geleerd is, kan stap twee volgen waarin die beleving versterkt of verzwakt wordt door de respons van soortgenoten in de omgeving. Uit ander onderzoek weten we dat de verwerking van deze prikkels gebeurt in de pre-frontale cortex, een gebied direct achter het voorhoofd. Blijkbaar maakt dit gebied een afweging, waarbij het gerinkel van de interne alarmbel wordt verbonden met de waarneming van reacties van soortgenoten. De ernst van het gevaar wordt blijkbaar bepaald in relatie tot de reactie van anderen in de omgeving. De conclusie is dat gevaarbesef geen constante is maar fluctueert naar gelang de condities waarin men zich bevindt.

Vertaling naar de veiligheidspraktijk.

In het onderzoek is verder onderzocht of het uitmaakt of de observatoren bekenden dan wel vreemden zijn. Dat bleek geen invloed te hebben op de onderzoeksresultaten. Geplaatst worden in een nieuw dan wel een bekend team, heeft dus geen invloed op dit proces. De boodschap is dat veilig gedrag begint bij goed inwerken. Die inspanning kan ofwel renderen ofwel volledig tenietgedaan worden afhankelijk van het gedrag van de omgeving waarin de persoon komt te werken. Dit verklaart waarom een goed ingewerkte nieuwe medewerker binnen de kortste keren verleid kan worden tot onveilig gedrag, als er rolmodellen zijn die dit onveilig gedrag vertonen. De interne alarmbel verliest het van het actuele model van soortgenoten. Samengevat, een opleidingsfase aan de voorkant is een cruciale voorwaarde voor veilig gedrag. Het rendement hiervan wordt echter bepaald door het team waarin de medewerker komt te werken.

Veiligheid. Als je iemand vraagt hoe het met de veiligheid van de organisatie gesteld is, noemt hij/zij bijna spontaan het aantal ongevallen in de afgelopen periode. De aanname is dat minder incidenten meer veiligheid oplevert. Deze aanname heeft een grote impact op hoe we ons veiligheidsmanagement inrichten en ook hoe we veiligheid meten. Over deze gevolgen en het alternatief gaat dit bericht.

De oorsprong: vermijden van problemen

De focus op incidenten heeft alles te maken met de oorsprong van dit vakgebied. Tweehonderd jaar geleden was men vooral bezorgd om de verstoring van processen. Dat kostte geld. De gezondheid van medewerkers en het milieu waren van ondergeschikt belang. Alles was gericht op het bereiken van resultaten. Veiligheid wordt gedefinieerd als het ontbreken van zijn tegendeel, onveiligheid.

Begrijpen waar het fout gaat

Als je minder fouten wilt, dan wordt het belangrijk om elk serieus incident goed te onderzoeken. Uit eigen ervaring kan ik constateren dat in diverse bedrijfstakken soms wel een half mensjaar aan arbeid wordt gebruikt om een serieus incident te onderzoeken. Een incidentonderzoek kost zo al vaak 50.000 euro of meer aan mensuren. Soms wordt er ook nog externe expertise ingehuurd. De zinvolheid van dit soort kosten staat zelden ter discussie. De aanname is dat veiligheid wordt bevorderd als men onveiligheid beter begrijpt.

Verbeteren door reguleren.

Kijken we naar de laatste paragraaf van het incidentonderzoek, dan staat daar doorgaans in dat de regels niet gevolgd zijn. Soms worden nieuwe regels gemaakt, maar doorgaans volstaat men met het opnieuw onder de aandacht brengen van de betreffende regels bij de medewerkers. Hier wordt dan een Toolbox voor georganiseerd. Hierin kan men recentere aannames ontdekken. Allereerst, alle bedrijfsprocessen zijn in regels te beschrijven. Daarnaast, als iedereen alle regels kent zal men zich eraan houden. Veiligheid wordt in deze visie bevorderd als iedereen zich aan alle regels houdt.

Managementaandacht

In de jaren nul is men gaan beseffen dat veiligheid bevordert kan worden als het management daar aandacht voor heeft. De aanname is dat aandacht en zorg leiden tot verbetering. Dit soort aandacht wordt verkocht in het kader van een “proactieve veiligheidscultuur”. Als het management het voorbeeld geeft, zullen medewerkers volgen. We kunnen hier de sociale dimensie van veiligheidsmanagement herkennen.

Oude wijn in nieuwe zakken

Het bijzondere is dat de nieuwe vorm, expliciete managementaandacht, niet gepaard is gegaan met een nieuwe vorm van denken. De inhoud van de inspecties is immers sterk gericht op het detecteren van fouten en regelafwijkingen. Ook het aantal inspecties is in regels gegoten. Voor een VCA moet men bijvoorbeeld een aantal inspecties of rondgangen maken. Je maakt je als manager niet geliefd als je niet gelooft in deze inspecties. De scepsis is echter terecht. Het wringt als je ziet dat een oude manier van werken in een nieuw jasje wordt gestopt en dat de rest hetzelfde blijft.

Nieuw denken

Wat we nodig hebben is een nieuwe manier van denken. Dat klinkt makkelijker dan gezegd. De oude probleemgerichte manier van werken zit diep verankerd in ons beeld van de wereld en die is niet zomaar omgebouwd naar een nieuwe opvatting. De transitie kan echter vergemakkelijkt worden door een nieuwe definitie die de essentie van veiligheid beter weergeeft. Processen zijn veilig als men er greep op heeft. Met greep op processen wordt verstaan: processen uitvoeren zoals ze gepland en bedoeld zijn. Dan is het management “in control” (niet te verwarren met controle uitoefenen).

Van zwakte naar sterkte

Deze definitie richt zich op de kwaliteit van een organisatie en niet op de zwakte. Het grote verschil is dat het neutraliseren van zwakte geen handvat biedt wat wel te doen. Je kunt het alleen maar minder fout doen. De focus op sterktes geeft duidelijke aanwijzingen wat juist wel te doen. Voor het menselijk brein is dit veel eenvoudiger. Daarvoor moeten we definiëren wat het is om in control te zijn en hoe we dit kunnen vaststellen. Als het doel van een werkplekinspectie is om te onderzoeken waar men “in control” is c.q. meer kan komen, levert dit veel meer relevante informatie op dan met het onderzoek naar fouten en afwijkingen.

Uitdaging van deze tijd

Het is onze uitdaging om deze transitie om te zetten in beleid. Ik pleit voor het definiëren van Kritische VeiligheidsIndicatoren (KVI’s) die aangeven of een proces wel/niet in control is. Deels zullen die indicatoren generiek zijn voor alle organisatieprocessen en deels specifiek per branche. Eenmaal gedefinieerd, kunnen deze indicatoren de basis vormen voor een VeiligheidsIndex, een maatstaf voor de veiligheid van een organisatie. Daar waar een incident frequency weinig houvast biedt, biedt een VeiligheidsIndex veel meer handvatten en daarmee stuurmogelijkheden.

Het veiligheidsmanagement is in ontwikkeling. De volgende stap wordt wel eens aangeduid als “veiligheid voorbij de regel”. Regels zijn zinvol maar gaan pas leven als we beseffen welk doel ze dienen: we vermijden er risico’s mee. Daarom is risicobesef een cruciale voorwaarde voor duurzaam veilig gedrag.

Drie varianten van risicobesef

Risicobesef heeft drie verschillende varianten in ons brein. We noemen deze systemen gevaarintuïtie, gevaarsensitiviteit en risicobegrip. Deze gaan we behandelen. De uitwerking is echter te omvangrijk voor één bericht. Daarom worden de komende drie berichten hier aan gewijd. Dit bericht gaan we in op gevaarintuïtie, de manier waarop risicobesef werkt in de oudste delen van ons brein.

Gevaarintuïtie

Dit bericht is gewijd aan gevaarintuïtie, de oudste alarmfunctie van ons brein. Deze functie vormt een onderdeel van het zogenaamde reptielenbrein. Dat deel dankt zijn naam aan het feit dat de bouw opvallend veel lijkt op het brein van een reptiel. Zelfs de rangschikking van de functies is vergelijkbaar. Hier bevinden zich alle vitale levensfuncties zoals ademhaling, bloedvoorziening, seksualiteit en de gevoeligheid voor gevaren.

Bewustwording via lichamelijke lus

Het reptielenbrein werkt helemaal op een onbewust niveau. Taal heeft hier geen toegang. Sommige van die functies sturen fysieke reacties in het lichaam aan. Zo is de onbewuste waarneming van een potentieel gevaar aanleiding tot een hele reeks lichamelijke veranderingen. Denk hierbij aan een verhoogde hartslag en bloeddruk, maar ook samentrekkingen van de darm. Die samentrekking is een oude bescherming tegen het gevaar van bedorven voedsel. Via de sensoren in ons lichaam nemen andere delen van het brein deze lichamelijke veranderingen waar. Die interpreteren we dan bijvoorbeeld als onrust of gespannenheid. Zo krijgen we via de omweg van het lichaam in tweede instantie toch iets mee van wat in ons reptielenbrein gebeurt.

Moeilijk te verwoorden

We ervaren de resultaten van gevaarintuïtie dus deels lichamelijk. Soms is het moeilijk om de oorzaak van die sensaties te beseffen. We voelen dat iets niet pluis is, maar we weten nog niet wat. In het hedendaagse veiligheidsmanagement wordt een belangrijke plaats ingeruimd voor dit gevoel. Veel organisaties vragen aan medewerkers om te melden als ze zorgen hebben over de veiligheid van henzelf of anderen, zelfs al weten ze niet precies hoe ze aan dat gevoel komen. Desnoods mogen ze het werk even stilleggen. Het vergt echter veel moed (en sociale veiligheid) om de alarmbel te luiden als men alleen maar een vaag gevoel van onveiligheid heeft.

Het reptielenbrein heeft een zelfstandige waarneming

Het reptielenbrein is een zelfstandig deel dat beschikt over een eigen waarnemingssysteem. Alle zintuiglijke prikkels komen hier langs alvorens ze in moderne delen van het brein uitgebreid onderzocht worden. Hier wordt alleen een quick scan gedaan. Ontdekt die scan een mogelijk gevaar, dan wordt alarm geslagen en zowel lichaam als brein in een verhoogde staat van paraatheid gebracht. We noemen dit acute stress. Tevens worden er opdrachten verstuurd om mogelijk gevaarlijke prikkels beter te bestuderen.

Gevaarintuïtie kan leiden tot snelle reacties

Het reptielenbrein stopt echter niet bij waarnemen. Bij een serieuze dreiging wil het gelijk aan de slag. Omdat het als eerste de zintuiglijke prikkels waarneemt, kan het al actie ondernemen nog voordat het moderne brein weet wat er aan de hand is. Daarbij zijn er drie opties die vaak in een adem genoemd worden: vechten, vluchten en verstijven. Al deze drie opties geschieden onbewust en doorgaans zonder al te veel controle. Het zijn impulsieve reacties die onze veiligheid overigens niet altijd ten goede komen.

Vechten

We gaan in de vechtmodus als we denken succesvol te zijn in het hanteren van een serieus gevaar. In de hitte van de strijd is het echter niet handig om bang te zijn of pijn te voelen. Daarom kan het reptielenbrein onze angst- en pijngevoelens tijdelijk uitschakelen. We verliezen daardoor ook remmingen die we normaal gesproken wel hebben. Door het gebrek aan deze remmingen durven we meer en worden we impulsiever. We zijn in staat tot zeer risicovolle handelingen die we onder normale omstandigheden nooit zouden doen. Pas na het gevecht likken we letterlijk en figuurlijk onze wonden. Eenmaal bij zinnen verwonderen we ons over ons handelen. Mochten we in deze modus een incident hebben veroorzaakt, dan kunnen we vaak achteraf niet aangeven waarom we dat gedaan hebben. Gevaarintuïtie in combinatie met acute stress is bedoeld om gevaar af te weren, maar kan ook gevaarlijke situaties creëren.

Vluchten

We komen in de vluchtmodus als we denken dat snel wegwezen de enige oplossing is. We gaan rennen voor ons leven. Ook hier geldt dat deze vluchtreactie wordt aangestuurd door het reptielenbrein. Dat betekent dat de vlucht plaatsvindt zonder al te veel logisch redeneren. Het reptielenbrein benut vooral geautomatiseerde patronen. De meeste automatismen worden vanuit dit gebied aangestuurd. Concreet betekent dit dat we bijvoorbeeld niet de getrainde vluchtweg gebruiken, maar de route kiezen die we altijd nemen. Dat is immers het sterkste patroon in het brein. Daarom rent iedereen in paniek toch naar de voordeur. De enige remedie tegen dit vluchtgedrag is bij tijd en wijle de hoofdingang afsluiten en iedereen via de vluchtroute laten vertrekken. Alleen zo verovert de vluchtweg een stevige plek te midden van de geautomatiseerde patronen.

Verstijven

Een derde variant in het omgaan met groot gevaar is verstijven. Dit gebeurt vooral als we menen dat het gevaar zo sterk is dat zowel vechten als vluchten niet meer zal lukken. Stilvallen is dan een laatste optie. Bepaalde aanvallers stoppen immers als de prooi niet meer terugvecht. We voelen ons dan als waren we verlamd. We krijgen wel mee wat er gebeurt, maar kunnen niet meer reageren. We staan aan de grond genageld. Pas als de stress enigszins afneemt, dringt het besef door wat we aan het doen zijn doen en krijgen meer logische opties een kans. Doorgaans zijn we dan al 10 tot 20 seconden verder.

Vervolg

Tot zover het fenomeen gevaarintuïtie en de mogelijke reacties van het reptielenbrein. Het volgende bericht gaat over gevaardetectie door het tweede deel van het brein, het zoogdierenbrein. Die manier van waarnemen en hanteren van gevaar noemen we gevaarsensitiviteit.

Dit bericht vormt het tweede deel van een drieluik over de manier waarop de mens risico’s waarneemt en hanteert. Risicosensitiviteit is een product van het emotionele brein, ook wel het zoogdierenbrein genoemd. Dit gebied regelt hoe wij ons verhouden tot objecten of personen in onze naaste omgeving. Binnen dit gebied levert de amandelkern emotionele opwinding die zowel een positieve (liefde) als een negatieve lading (angst) kan hebben. Indien goed geprogrammeerd, drijven deze kernen ons weg van gevaar en spelen als zodanig een belangrijke rol in ons persoonlijk veiligheidsmanagement.

Aangeboren.

Onze verre voorouders hebben lang geleefd in een wereld waarin de belangrijkste gevaren stabiel waren. Het herkennen van en het anticiperen op deze gevaren kon daardoor geprogrammeerd worden in het menselijk DNA. Dat heeft ertoe geleid dat de amandelkern bij bijna alle mensen over de gehele wereld gevoelig is voor gevaren zoals hoogte, vuur, extreme weersomstandigheden, slangen en insecten. Ook de angst voor eenzaamheid hoort hierbij. Deze angst stimuleert ons om samen te leven, hetgeen bijdraagt aan het overleven als menselijke soort.

Aangeleerd

Als de wereld geen grote veranderingen had ondergaan, zoals de impact van industriële revolutie, zou dit aangeboren systeem afdoende zijn geweest. De moderne samenleving kent echter vele nieuwe gevaren en bovendien zijn de gevaren ook nog veel krachtiger dan vroeger. Ons gevaarsysteem is daar niet op ingesteld. Gelukkig kan de amandelkern nieuwe gevaren leren kennen en die bewaren in een “gevarenarchief”. Een cruciale taak van het hedendaagse veiligheidsmanagement is dan ook om dit archief te vullen met de gevaren die horen bij het werken in een bepaalde omgeving of bij het uitvoeren van een bepaalde taak.

Object – angst – locatie

Het gevarenarchief bewaart steeds drie soorten gegevens. Dit bewaren bestaat uit het letterlijk aanleggen van fysieke lijntjes tussen drie breincellen met verschillende functies. De eerste breincel representeert het object. Deze wordt gekoppeld aan een angstcel uit de amandelkern en een locatiecel uit de naastgelegen hippocampus. Die laatste breincel registreert waar het gevaar zich bevindt. De consequentie van deze koppeling is dat zowel de programmering als de activering van de angstreactie makkelijker plaatsvindt als men dit ter plaatse doet. Dit is de belangrijkste reden waarom men een Laatste Minuut Risico Assessment (LMRA) het beste kan doen waar het werk wordt uitgevoerd. De impact van de LMRA op het brein is dan het grootst.

Risico-educatie

Aangezien risicosensitiviteit een activiteit is van het emotionele brein, geschieden de leerprocessen die hiermee samenhangen ook via het emotionele kanaal. Voelen is voor deze vorm van gevaarbesef belangrijker dan begrijpen. Het meest krachtig is als men wordt ingewerkt worden door iemand die al sensitief is voor een bepaald risico. De angst voor een prikkel springt als het ware over van de ene persoon naar de andere. De ideale inwerker wordt gevormd door een collega met gezag die de essentie van de gevaren zelf voelt.

Gewenning

De belangrijkste vijand van risicosensitiviteit is gewenning. Deze treedt op als we een gevaar vaak waarnemen. De angst (alarmbel) wordt dan weliswaar geactiveerd, maar er wordt tegelijkertijd ook een herinnering opgeslagen dat de confrontatie met het gevaar goed is afgelopen. Hoe groter het aantal positieve herinneringen, hoe minder krachtig de alarmbel wordt. Een goed opgeleide medewerker kan daardoor na verloop van tijd toch minder alert reageren op het waarnemen van een gevaar.

Badkuipcurve

Zo ontstaat de zogenaamde badkuipcurve. De kans op een incident is het grootst bij de aanvang van werkzaamheden door een gebrek aan risicosensitiviteit en door een gebrek aan vaardigheden om met die risico’s om te gaan. Vervolgens gaat men een relatief veilige periode in. Deze wordt na verloop van tijd weer verstoord door overmatige gewenning aan de risico’s die verbonden zijn aan de uitvoering. De beste oplossing is dan om ander werk te gaan doen of in een andere omgeving te gaan werken. Zo draagt jobrotation bij aan veiliger werken.

Risicobegrip

Dit zijn de belangrijkste elementen van risicosensitiviteit. Het volgende bericht gaat over de derde manier waarop we leren met risico’s om te gaan. Risicobegrip is een product van het moderne brein dat taal en cognitie verwerkt in ons functioneren.

Het NVVK-congres 2019 heeft als titel: “Wat ga ik anders doen?” De titel doet denken aan een cartoon waarin de spreker aan de zaal vraagt “Wie wil verandering?” Iedereen steekt de hand op. Vervolgens vraagt de spreker: “Wie wil veranderen?” Alle handen blijven omlaag. Deze cartoon weerspiegelt in een notendop het meest cruciale vraagstuk van de hedendaagse veiligheidskunde. We willen best werken aan een hogere veiligheid en beseffen dat gedrag een invalshoek is. Het ontbreekt ons echter aan een beeld hoe wij een verandering kunnen bewerkstelligen door ons eigen gedrag te veranderen.

De wortels van de veiligheidskunde

De Industriële Revolutie heeft vele veranderingen teweeg gebracht. Als bijproduct ontstonden ook nieuwe en grote gevaren die om een antwoord vroegen. Het duurde echter tot vlak na de Tweede Wereldoorlog, alvorens veiligheidskunde als vak volwassen werd. Sindsdien is er grote vooruitgang geboekt die vooral op het conto van nieuwe techniek (bijvoorbeeld kreukzones in auto’s) en strengere regels (controle op alcohol) kan worden geschreven.

Verschuiving naar gedrag

Zo’n 30 jaar geleden is het besef doorgedrongen dat we daarnaast moeten investeren in veilig gedrag. Gedrag is echter veel weerbarstiger dan techniek of regels. De eerste stroming die gedrag trachtte te veranderen was Behavior Based Safety. Ze baseert zich op het economisch leren van Skinner en gebruikt feedback als verandermechanisme. De Behavior Based aanpak ziet de mens als een black box en stelt dat de oorzaak van het gedrag niet relevant is. Men gebruikt gericht belonen en straffen als verandermethode. Behavior Based werkt goed voor het veranderen van een specifiek gedragspatroon (bijvoorbeeld altijd een veiligheidsbril dragen). De waardering voor de methode neemt echter af naarmate ze vaker gebruikt wordt. De aanpak heeft maar een beperkte houdbaarheid.

Veiligheidscultuur

Een geheel andere aanpak richtte zich op de veiligheidscultuur. Hier is de aanname dat gedrag voortkomt uit dieper gelegen waardes die collectief gedeeld worden in de organisatie. Door deze waardes te veranderen, verwacht men ander gedrag uit te lokken. Helaas is de relatie tussen een waarde en gedrag zwak. Zo laten vele religieuze instituten tegenwoordig zien hoe groot het verschil kan zijn tussen het woord dat men verkondigt en de daden die zelf men toont. Ondanks de vele cultuurmetingen heeft men nooit een relatie kunnen leggen tussen de uitkomsten van die metingen en toekomstige veiligheid.

Teruggrijpen op het bestaande

Bij gebrek aan overtuigende successen hebben veel organisaties de nadruk terug verlegd naar regels (Cardinal en Life Saving Rules) Ook de laatste alinea van een incidentonderzoek gaat vooral over het aanpassen van regels of het (nogmaals) communiceren van regels. Deze beweging hangt direct samen met het feit dat het veranderen van gedrag zo lastig is. Het doorvoeren van technische veranderingen kunnen we aan anderen overlaten. Specialisten stellen nieuwe regels op. Het veranderen van gedrag moeten we zelf doen. Het grootste probleem is dat we iets moeten veranderen waarvan we ons zelf amper bewust zijn.

Eerst begrijpen, dan veranderen

De insteek van Brain Based Safety is dat men gedrag pas kan veranderen als men begrijpt hoe het tot stand komt. Zolang we niet snappen waarom een monteur zijn hand in een draaiende verpakkingsmachine steekt, missen we cruciale informatie om hem dat af te leren. De basis van Brain Based Safety is een referentiekader dat begrijpelijk maakt waarom medewerkers bereid zijn om zichzelf ernstig te verwonden, terwijl de opbrengsten van het risicovolle gedrag ogenschijnlijk beperkt zijn. Voor de implementatie van dit referentiekader is gebruik gemaakt van beschikbaar onderzoek.

Waar zit de knop tot gedragsverandering?

Zohar & Luria (2005) onderzochten ruim 50 studies rondom de vraag hoe de veiligheid van de organisatie te beïnvloeden is. Hun conclusie is dat medewerkers zich veiliger gaan gedragen als hun perceptie van de direct leidinggevende verandert. Hoe meer de medewerker meent dat de leidinggevende prioriteit geeft aan veiligheid boven andere doelen, hoe veiliger zijn gedrag wordt. Hale en Guldenmund (2010) kwamen tot de conclusie dat investeren in leidinggevenden veel effectiever lijkt dan investeringen in de medewerkers. Anders gezegd, de eerstelijns leidinggevende vormt de hefboom tot gedragsverandering.

Wat helpt de leidinggevende veranderen?

Leidinggevenden zijn echter ook maar mensen. Ook zij kennen de onbewuste bron van hun eigen gedrag amper en hebben vaak een te positief zelfbeeld als het gaat over leidinggeven tot veilig gedrag. Desgevraagd kunnen zij maar moeilijk aangeven welke eigen gedragsverandering zou kunnen leiden tot veiliger gedrag bij hun medewerkers. Zonder zo’n inzicht is het lastig veranderen. Leidinggevenden zijn gebaat bij meer kennis over het tot stand komen van gedrag in het algemeen en over hun invloed in het bijzonder. Ook helpt het als men weet waar men zelf staat. Goede feedback helpt om een startpositie van verandering te bepalen.

Welke middelen kan men hiervoor aanwenden?

Vanuit Brain Based Safety is een pakket van ondersteuning ontwikkeld speciaal voor de eerstelijns leidinggevende. Denk hierbij aan een theorie over leiderschap tot veilig gedrag. Deze theorie vormt de basis voor het volgend boek (medio 2018) dat beschrijft welk leiderschapsgedrag effectief is in het uitlokken van veilig gedrag bij medewerkers. Verder zijn er leiderschapstrainingen geënt op deze theorie. Een 360 graden feedback kan helpen om een persoonlijk ontwikkelplan te maken. Tot slot zijn er trainingen voor veiligheidskundigen in het ondersteunen en borgen van de aangeleerde vaardigheden. Binnen een paar jaar hopen we wetenschappelijk aan te tonen dat het pakket iets toevoegt aan de veiligheid van organisaties.