Month: juli 2021

Paraatheid vormt het zesde managementprincipe leidend tot veilig gedrag. Op medewerkersniveau verstaan we onder paraatheid het vermogen om adequaat te kunnen reageren op risico’s en uitdagingen uit de omgeving met behoud van het vermogen om te herstellen van inspanning. De mensheid leeft bij de gratie van een goed evenwicht tussen enerzijds zuinig omgaan met energie en anderzijds gereedstaan voor actie als dat nodig is. Dit is een dynamisch evenwicht dat mede beïnvloed wordt door de directe omstandigheden. Middels het creëren van condities speelt het management hierin een grote rol. Wat paraatheid precies inhoudt en hoe dat op een organisatieniveau gemanaged kan worden, daarover gaat dit bericht.

Wat is paraatheid?

We voelen een verhoging van de mate van paraatheid zodra we aan de bak moeten. We ervaren een verandering in onze fysieke gewaarwording aangezien onze spieren zich enigszins aanspannen. In de volksmond hebben we daar een uitdrukking voor, “strak staan van de stress”. Voor dat aanspannen hebben we meer brandstof en dus bloed nodig, vooral in de armen en benen. Daarvoor verhoogt het lichaam bloeddruk en hartslag en wordt het bloed verrijkt met extra zuurstof en suikers. Ook de hersencellen gaan letterlijk sneller met elkaar communiceren teneinde vlotter te kunnen inspelen op omstandigheden. De zintuigen worden aangescherpt. Adrenaline en cortisol zijn belangrijke hormonen die hiervoor zo’n 100 evenwichten op elkaar afstellen.

Waarom niet altijd een hoge staat van paraatheid?

Men kan zich afvragen waarom de mens niet standaard op zo’n hoog paraatheidsniveau functioneert. De alertheid neemt immers toe en de kans op verlate reacties bij dreigend gevaar neemt af. Het antwoord heeft verschillende aspecten. Wat het meest in het oog springt zijn de energiekosten. Een hoge paraatheid kost minstens 30% meer energie. De mens is net als een bedrijf: als dat 30% meer kosten moet maken om het af en toe beter te doen, overleef het niet lang. Daarnaast heeft het brein aparte systemen voor actie en rust. Ons rustsysteem (default mode network) komt pas in actie als er weinig prikkels binnenkomen en er een zekere rust heerst. Het rustsysteem helpt om ervaringen te verwerken, belangrijke informatie op te slaan, te leren, te controleren en te plannen. Het rustsysteem is dus even belangrijk om veilig te opereren.

Het rustsysteem in het MT

De werking van het rustsysteem (of het gebrek hiervan) toont zich het best in een MT-vergadering met veel en complexe onderwerpen die onder een redelijke tijdsdruk moeten worden afgehandeld. Als dit structureel gebeurt zal men ontdekken dat besluiten soms te weinig doordacht zijn en men er achteraf op terug moet komen omdat kritische informatie niet is meegenomen in de afweging.

In dit bericht wordt het principe prioriteren behandeld, het belangrijkste in het managen tot veilig gedrag. Onder prioriteren wordt verstaan: het belang van veiligheid op zijn minst gelijkwaardig stellen aan andere belangen van een organisatie, zoals kwaliteit, efficiëntie of winst. Dit principe vormt het hart van het veiligheidsmanagement en speelt een rol bij elke beleidsvoornemen. De andere zes principes ondersteunen de realisering hiervan.

Safety first?

Vraag een CEO binnen de (chemische) industrie wat hij het belangrijkste vindt en hij zal spontaan “veiligheid” zeggen. Desgevraagd zal hij bevestigen dat dit ook in zijn daden tot uiting komt. Zo bezien zou de leus “safety first” dan ook volstrekt overbodig zijn. Het feit dat deze slogan desondanks regelmatig te zien en te horen is, wijst op een discrepantie tussen visie en uitvoering. Veel managers leven in de overtuiging dat veiligheid hoog op hun prioriteitslijst staat, terwijl anderen vinden dat dit belang soms ondersneeuwt.

Gelaagdheid van het brein

Bovenstaande discrepantie is te verklaren vanuit twee specifieke eigenschappen van de werking van het brein. De eerste heeft te maken met de vraag hoe goed we onszelf kennen. Het begrip prioriteren verwijst naar een afweging en zoiets plaatsen we al snel in een cognitief kader. Prioriteren bestaat echter uit het afwegen van ongelijksoortige grootheden zoals winst en veiligheid. Onze logica is hier niet sterk in. We maken dit soort afwegingen met name op een onbewust niveau. We krijgen soms het eindresultaat van die afweging mee, maar niet het proces daar naar toe. Onbewuste acties vinden doorgaans plaats in breingebieden waar de taal niet erg actief is. Daarom hebben we er letterlijk weinig woorden voor en wordt het keuzeproces ook niet opgeslagen in gebieden zoals het zelfbeeld. We kunnen dus maar in beperkte mate reflecteren op onze wijze van prioriteren.

Overlevingsinstinct leidt tot dubbele programmering

Het tweede thema kan het beste begrepen worden door het veiligheid in een evolutionair kader te plaatsen. Biologisch gezien bestaat elke vorm van leven bij de gratie van nageslacht. Daar waar de meeste dieren direct na de geboorte voor zichzelf zorgen, groeit de mens nog vele jaren op te midden van zijn opvoeders. Het leven in groepsverband is derhalve een essentiële voorwaarde om als soort te overleven. De mens heeft qua veiligheid dan ook een dubbele programmering. Enerzijds moet hij op zichzelf passen en zorgen dat hij ongeschonden blijft. Anderzijds is hij ook geprogrammeerd om een bijdrage te leveren aan het voortbestaan van de groep. Die programmering kan het belang van de groep soms boven het eigen welzijn plaatsen. Zo vertrekken soldaten naar een oorlog, wetende dat ze kunnen sneuvelen voor een groter doel. De meest betrokkenen zijn dus bereid om ernstige risico’s te nemen als ze daarmee hun eigen sociaal systeem kunnen dienen.

Het welzijn van organisatie

Dit principe gold 20.000 jaar geleden op de Afrikaans savanne en is ook in onze huidige samenleving zichtbaar. De stam van toen is vervangen door familie en werkgever. Samen bieden ze ieder een bijdrage aan onze bestaanszekerheid. Komt een organisatie in zwaar weer, dan kunnen medewerkers worden geofferd om het voortbestaan te redden. Dagelijks nemen medewerkers risico’s die hen zelfs kunnen beschadigen vanuit de intentie goed te doen voor de organisatie. Een mens is bereid om een persoonlijke veiligheidsmaatregel (bijvoorbeeld aanlijnen op hoogte) achterwege te laten als hij meent daarmee efficiënter te kunnen werken. De medewerker weet donders goed dat dit enig gevaar met zich meebrengt, maar dat neemt hij op de koop toe. Ergo zowel vanuit de organisatie als vanuit de medewerker bestaat er een neiging om het welzijn van de organisatie boven dat van de medewerker te plaatsen. Zo zit de mens nu eenmaal in elkaar.

Nieuwe tijden vereisen prioriteren

Tot 50 jaar geleden werden doden tijdens het werk als vervelend maar onvermijdelijk beschouwd. Soms kon de weduwe van bijvoorbeeld een mijnwerker rekenen op een goed pensioen. Het voortbestaan van de organisatie had een hogere prioriteit dan het welzijn van het individu. In sommige delen van de wereld is dat overigens nog steeds zo. De Westerse samenleving is echter veranderd. Doden en gewonden tijdens het werk worden niet meer geaccepteerd. Zo’n verandering lijkt logisch, maar vereist een fundamentele aanpassing van de natuurlijke prioriteitsstelling. Het hedendaagse veiligheidsmanagement stelt dat het individu en de organisatie op zijn minst een gelijkwaardige prioriteit moeten krijgen. Dat noemen we prioriteren.

Tweede natuur

Deze gelijkwaardigheid zit niet in onze eerste natuur. Zowel de medewerker zelf als de organisatie (lees het management) zullen de organisatie soms belangrijker vinden dan de medewerker. Het hedendaagse veiligheidsmanagement is derhalve een poging om een tweede natuur te creëren die de kwalijke kanten van de eerste natuur, van onze genetische programmering, compenseert. Dat is mogelijk, maar gaat niet vanzelf. Safety first is niet vanzelfsprekend. Het kost energie en vooral ook managementaandacht.

De kern van veiligheidsmanagement

Veiligheidsmanagement vraagt dus een permanente investering in een tweede natuur van de mens. Zo’n transformatie wordt niet gerealiseerd door het gebruik van simpele tips en trucs. Het vergt een langdurige en geïntegreerde aanpak. Brain Based Safety biedt middels trainingen een serie handreikingen aan om het basisprincipe prioriteren te vertalen naar handvatten voor managementgedrag. De zes andere managementprincipes die ieder worden uitgewerkt dit blog dragen hier ook aan bij.

Voorbeeldgedrag vormt principe 4 uit de serie managementprincipes. Dit thema vormt  het hart van de sociale sturing. Alleen al door zijn gedrag geeft een manager een voorbeeld aan anderen. Voorbeeldgedrag is daarmee een vorm van onbewuste communicatie en sturing. Het kan een dankbare hulpmotor zijn, maar ook een onzichtbare stoorzender. Zelfkennis is dan ook een cruciaal element in het benutten van voorbeeldgedrag.

De leider als voorbeeld

Bij een medewerker werkt het beeld van de leider als een voorbeeld of model voor zijn eigen gedrag. De leider herkent zijn evenbeeld graag bij zijn medewerkers. Degenen die in hun gedrag op hem lijken, oogsten daardoor meer sympathie. Dit besef vormt voor medewerkers een onbewuste drijfveer om gedragingen en zeker ook intenties van een directe leidinggevende te kopiëren. Dit geldt voor vele gebieden, zo ook voor veiligheid.

Hoe ontstaat het veiligheidsbeeld?

Direct ondergeschikten nemen hun manager voortdurend de maat. Men houdt bij hoeveel aandacht hij aan veiligheid besteedt. Men toetst in welke mate een manager het thema veiligheid betrekt in zijn planvorming en overwegingen. Men kijkt of een project wel ruimte laat voor een veilige uitvoering of dat de focus exclusief ligt op resultaten. Men registreert met welke snelheid en daadkracht verbeterplannen op het gebied van veiligheid worden uitgevoerd en ook hoe veilig hij zichzelf gedraagt. Deze observaties houden overigens niet op bij de poort. De snelheid van een directeur op de weg vormt een geliefd roddelonderwerp.

Wie is gevoelig voor het veiligheidsbeeld?

De gevoeligheid voor het beeld hangt af van de plaats in de organisatie. Een manager heeft de sterkste voorbeeldfunctie bij zijn direct ondergeschikten. Dat heeft te maken met de mogelijkheden om zich te identificeren met de taakuitvoering van de manager. Bij medewerkers twee niveaus lager in de organisatie is die invloed ook nog steeds zichtbaar, maar wel minder sterk. In een onderzoek van Zohar en Luria bleek dat de kracht van het voorbeeld bij de direct ondergeschikten twee keer zo sterk is als de kracht bij medewerkers twee lagen dieper in de organisatie.

Zelfkennis

Als voorbeeldgedrag zo belangrijk is, dan heeft de manager met de beste zelfkennis ook de grootste mogelijkheden om zijn imago te benutten. Hiermee kan hij de kracht van zijn handelen versterken. Het moge duidelijk zijn dat degene die een zelfbeeld heeft dat sterk afwijkt van het beeld dat anderen van hem hebben, regelmatig verbaasd zal zijn over waarom zijn vermeende gedrag niet wordt opgevolgd. Hij zal niet doorhebben welke boodschap hij daadwerkelijk uitzendt en ook niet begrijpen dat het onveilig gedrag van medewerkers deels een direct gevolg is van zijn eigen onveilig imago. Zelfkennis is een van de sleutels van managementeffectiviteit, ook op veiligheidsgebied.

Feedback

De beste manier om zelfkennis te vergroten is op zoek te gaan naar feedback. Deels is die direct voorhanden, maar deels moet die ook worden opgehaald bij andere bronnen. Een coach die in staat is om belevingen van de werkvloer te vertalen naar beelden voor leidinggevenden en managers is daarmee goud waard voor de organisatie. Deze feedback kan helpen om het imago te onderzoeken en dichter bij het zelfbeeld te brengen. Daarmee neemt de managementeffectiviteit beslist toe.

Prioriteit voor veiligheid

Tot zover dit blog. De volgende keer wordt ingegaan op een van de kernproblemen met veilig gedrag, namelijk het feit dat de intentie tot veiligheid het soms verliest van andere intenties zoals productiedoelen of efficiëntie. Degene die in het stellen van deze prioriteit steevast veiligheid een hoge plaats geeft, beïnvloedt daarmee op een onbewust niveau het gedrag van de medewerker en zo ook de veiligheid van de organisatie. In het volgende blog wordt ingegaan op hoe die prioriteitsstelling werkt en welke acties het management kan nemen om veiligheid hoog op het intentielijstje te krijgen.

In de serie over managementprincipes, nu aandacht voor principe 3, nalevingsbeleid. Hoewel het stellen van regels en het naleven daarvan exponenten zijn van processturing, kunnen we bij een goede naleving ook elementen van sociale sturing onderkennen. In essentie gaat naleving over geloofwaardigheid en gezag, maar een al te rigide toepassing gaat ten koste van het leervermogen van de organisatie. Bij een verkeerde toepassing wordt principe 1 (creëren van sociale veiligheid) geweld aan gedaan.

Zonder naleving geen regel

Een regel wordt pas een regel als het niet nakomen daarvan gevolgen heeft. Dit inzicht heeft een jaar of tien geleden geleid tot een hernieuwde trend in veiligheidsland. Naast het introduceren van de regel werd ook gelijk de sanctie voor het niet nakomen gecommuniceerd. Sancties als stok achter de deur.

Spierballentaal

Omdat er al zoveel regels waren, werden er vervolgens superregels geïntroduceerd, de zogenaamde Life Saving Rules (LSR). Deze regels ontstonden vanuit een diepe bezorgdheid over iets zeer waardevols, het menselijke leven. De introductie bij Shell, de voorloper in deze trend, ging gepaard met een grote communicatiecampagne compleet met nieuwe iconen. Vanaf dag een was het gehele management van hoog tot laag sterk betrokken. Met enige spierballentaal werd door hen ook gemeld dat bij superregels ook een superstraf hoorde: overtreding van de LSR zou leiden tot een zware berisping of zelfs ontslag.

De eerste effecten

De sociale psychologie heeft ons geleerd dat het dreigen met zware sancties op korte termijn altijd leidt tot een schrikreactie en daarmee tot een verhoogde alertheid. Vooral dat laatste is goed voor de algehele paraatheid en versterkt als zodanig ook het veilig gedrag. Shell kon achteraf met enige trots laten zien dat er trendbreuk was opgetreden. Er was sprake van een sterke afname van het aantal dodelijke incidenten en deze  begon kort na de introductie van de LSR. Heel wat gezinnen mogen – zonder het te beseffen – zeer dankbaar zijn voor de invoering van deze regels.

Navolging

Wat is er dan logischer dan te concluderen dat er een relatie bestaat tussen het dreigen met sancties, het navolgen van de regels en het bereiken van een hogere veiligheid? Vele andere organisaties volgden het voorbeeld en introduceerden (hun eigen variant van) LSR. Dezelfde of soortgelijke stickers verschenen op vele industrieterreinen en straffen werd ruimer toegepast. Zelfs de juridische wereld paste zich hierop aan. Het overtreden van zo’n regel werd door rechters geaccepteerd als een valide reden voor ontslag als er bij de introductie expliciet op gewezen was dat overtreding tot ontslag kon leiden.

Imitatie is nog geen succes

Het bijzondere is dat de positieve effecten bij Shell bij de navolgers aanzienlijk minder tot helemaal niet zichtbaar zijn. Dat is vreemd, want de regels zijn vergelijkbaar en de sancties ook. Wat deed Shell dan anders waardoor het daar wel tot een succes leidde en bij de navolgers niet?

Een alternatieve verklaring

Vanuit het perspectief van Brain Based Safety lijkt het  gerechtvaardigd om de relatie tussen de dreiging met een sanctie en het positieve effect op de veiligheid ter discussie te stellen. Het zou zomaar kunnen dat het succes van Shell aan iets geheel anders te wijten is.  Shell had immers gebruik gemaakt van een goed georganiseerde  communicatiecampagne (principe 7). Bovendien was er veel aandacht besteed aan het management dat tijdens de introductie persoonlijk zichtbaar was en veel betrokkenheid toonde (principe 4). Dat zou kunnen verklaren waarom andere organisaties die het “trucje” kopieerden zonder de sense of urgency bij de directie en zonder een zware communicatiecampagne, veel minder tastbare resultaten bereikten.

Ongewenst neveneffect

Inmiddels zijn we enkele jaren verder. In veel organisaties is het effect van de introductie van de LSR verdwenen, maar de sancties zijn gebleven. Die sancties leiden tot een ongewenst neveneffect: medewerkers worden bang om dingen aan de kaak te stellen of om gevaarlijk gedrag te melden.  Men heeft het gevoel dat een enkeling gepakt wordt om een voorbeeld te stellen terwijl het probleem veel dieper ligt. Slechts zelden is een incident toe te wijzen aan het eenmalig gedrag van één persoon. Daardoor wordt de rechtvaardigheid rondom sommige sancties in twijfel getrokken. In feite wordt daarmee de sociale veiligheid in organisaties ondermijnd (principe 1). Het gevolg is dat medewerkers sneller hun mond houden. Openheid kan immers worden gezien als het verlinken van collega’s of de baas.

De essentie

Deze constatering dwingt nog eens terug te gaan naar de essentie. We willen regels aan impact laten winnen en navolging creëren. Wellicht is een klein uitstapje naar het privéleven verhelderend. Wie kent een succesverhaal waarin een opstandige puber die dankzij stevige sancties echt aan het huiswerk is gekregen? Dit soort verhalen zijn zeldzaam. Wat wel helpt is om tafel gaan zitten, de zorg en de ernst van de zaak met elkaar te delen en samen op zoek te gaan naar manieren om het probleem op te lossen. Op het werk is het niet anders.

Communicatie leidt tot kracht

Psychologisch gezien wint een regel vooral aan kracht als een overtreding leidt tot communicatie. Die kan in eerste instantie bestaan uit het delen van boosheid en zorg. Maar als er stoom is afgeblazen wil een manager toch begrijpen vanuit welke intentie men de regel overtreden heeft. In een enkel geval zal dit inderdaad – net als bij de puber – te wijten zijn aan een lakse houding en onverantwoord gedrag. Dan kan straf helpen om iemand wakker te schudden. Maar in het merendeel van de gevallen zal men ontdekken dat de overtreding ontstaan is vanuit commitment met het proces door medewerkers die werken met hart voor de zaak.

Naleven betekent ook onderzoeken

In plaats van een focus op straf kan een manager beter overgaan tot enige vorm van (zelf)onderzoek. Daar waar het schuurt valt immers iets te leren. Hoe kan het dat er blijkbaar een werkomgeving is gecreëerd waarin een medewerker in de verleiding wordt gebracht om zijn eigen (en andermans) veiligheid in de waagschaal te stellen ten faveure van een het bereiken van een organisatiedoel? Het antwoord hierop kan de manager helpen zijn organisatie beter in te richten. De medewerker kan op zijn beurt zijn gedrag beter leren begrijpen (hoe heb ik zo dom kunnen zijn?) en vanuit dit inzicht een voorbeeld zijn voor zijn omgeving. Zo’n onderzoek krijgt daardoor veel meer waarde dan het uitdelen van een straf.

Leerproces

Het grote verschil tussen het uitdelen van straf en het nader onderzoeken van de intentie van de “dader” is dat er in het ene geval niets geleerd wordt en in het andere geval wel. Straffen betekent het isoleren van het probleem tot de kleinst mogelijke proportie (een of meerdere mensen). Dat geeft de omgeving een vrijbrief om op dezelfde voet door te gaan en vormt daarmee geen goed recept om ontwikkeling te stimuleren.

Sociale sturing

Als naleving blijft hangen in het uitoefenen van controle en het uitdelen van straf aan overtreders, past men strikt de principes van processturing toe. In een enkel geval is dat helaas nodig. Doet men echter een onderzoek waarbij de overtreding gezien wordt als een fenomeen van het gehele systeem, dan is men bezig met leren en ontwikkelen. Dan betreedt men het domein van de sociale sturing, waarbij de organisatie zich voedt met informatie vanaf de werkvloer. Door zo’n werkwijze maakt men elkaar sterker en de wereld veiliger.

In dit tweede bericht over de 7 principes van managen tot veilig gedrag aandacht voor regelgeving op het pallet van de manager. Het woord risico wordt hier in een bredere betekenis gebruikt en verwijst naar de gevaren die men in een directiekamer dient te beheersen. Zo is het uitbrengen van een offerte een risicovol proces. Bij een grote opdracht kan een miscalculatie de organisatie in gevaar brengen.

De essentie van ondernemen

Ondernemen is het aangaan van gecalculeerde risico’s. Organisaties die hun risico’s het beste managen zijn succesvoller en overleven makkelijker de grillen van de economie. We etiketteren risico’s vaak als iets negatiefs, maar feitelijk onderscheiden sterke bedrijven zich juist door een goede hantering van risico’s. Organisaties die te weinig risico’s aangaan, kunnen een perfect product afleveren maar vernieuwen onvoldoende. Kodak heeft laten zien hoe dat kan aflopen. Aan de andere kant van het spectrum zien we organisaties die teveel risico’s nemen. Dat biedt weliswaar de mogelijkheid tot snelle groei, maar leidt ook tot een gebrek aan soliditeit bij economische turbulentie. Denk aan de Lehman Brothers. Overleven in een concurrentiestrijd gaat derhalve het beste in het optimum van het risicospectrum. Waar dit optimum ligt, verschilt per branche en per proces.

De regelparadox

Veiligheidsmanagement wordt vaker in een adem genoemd met het uitbannen van risico’s. Daarmee wordt het elimineren van risico’s verward met het beheersen ervan. De klassieke veiligheidskunde neigt processen te willen vrijwaren van risico’s door zoveel mogelijk activiteiten in regels te beschrijven. Dit is aan te bevelen voor alle standaardprocessen. De prijs die hiervoor betaald wordt is dat een regelgestuurde aanpak doorgaans leidt tot een rigide structuur die aanpassingen op veranderende situaties moeilijk maakt. Bovendien worden doelgerichte medewerkers in de verleiding gebracht om regels te omzeilen als ze daarmee makkelijker hun resultaten bereiken. Veiligheidsmaatregelen leiden daarmee ongewild tot nieuwe en onvoorziene risico’s die op hun beurt de veiligheid wederom in gevaar brengen. De regelparadox.

Het optimum aan regeldichtheid

We kunnen veiligheidsmanagement zien als een integraal onderdeel van de besturing van een organisatie. Analoog aan het optimum op het risicospectrum is er ook een optimum aan de mate van regelgeving. Een gebrek aan regels leidt tot chaos en steeds weer het wiel opnieuw uitvinden. Het is een teken dat er onvoldoende wordt geleerd uit het verleden. Een teveel aan regels maakt een organisatie rigide en te weinig wendbaar. Regels werken goed bij voorzienbare risico’s en in standaardprocessen. Ze schieten echter tekort bij elke afwijking van het regulier. Een overmaat aan regels heeft bovendien een verstikkend effect op innovatie.

Incubators

Dit laatste is vaker zichtbaar in overgeorganiseerde bedrijven. Als antwoord gaan ze werken met incubators, kleine startups die los van de moederorganisatie en haar verplichte beleid worden uitgezet. Zij dienen als kweekvijver voor de ontwikkeling van nieuwe producten en diensten. Nu is er helemaal niets mis met incubators an sich. Het probleem schuilt erin dat men zich niet afvraagt waarom ze nodig zijn. Als men inschat dat goede initiatieven niet tot hun recht kunnen komen binnen de eigen organisatie, zou dit toch op zijn minst mogen leiden tot een heroverweging van de mate van regelgeving.

Omgaan met incidenten

De medewerkers krijgen een goede gelegenheid om deze intenties te onderzoeken op het moment dat het ergens fout gaat. De manier waarop een organisatie met een incident omgaat vertelt veel over hoe de sociale veiligheid geborgd wordt. Denkt men bij een incident in termen van overtreders, collega’s die de regels niet volgen en  die men vervolgens de schuld in de schoenen schuift? Of is men bereid de hand ook in eigen boezem te steken en te onderzoeken wat het management heeft bijgedragen aan het vertoonde gedrag? De manier van onderzoek en de afhandeling van het incident vertelt veel over de ware intenties van het management en bepaalt mede de manier waarop men met elkaar omgaat.

Incidentonderzoek toont een spiegel van de organisatie

Een sociaal veilige organisatie onderzoekt een incident vanuit de gedachte dat dit een leermoment is, een spiegel van het functioneren van de gehele organisatie. We noemen dit wel eens een systemisch perspectief.  Men onderzoekt de gedragscomponent van de direct betrokkenen, de actoren, in relatie tot het gehele sociale systeem. Dan ontstaan er vragen als: wat heeft de actor precies gedaan en welke omstandigheden hebben ertoe bijgedragen dat juist dit gedrag is ontstaan? Vanuit welk motief hebben de actoren gehandeld? Was dit vooral eigenbelang of werd het gedrag ingegeven door  een betrokkenheid bij het proces en de organisatie? Wilde de betrokkene wellicht graag een doel bereiken en was hij daarom bereid een extra risico te nemen? Wat hebben collega’s en leidinggevenden gedaan of juist gelaten?

Incident isoleren

Helaas zien we nog vaak het omgekeerde: de organisatie wil een incident graag isoleren. Men gaat dan op zoek naar degene die de laatste barrière heeft doorbroken, om die vervolgens stevig aan te pakken. Men “vergeet” breder te kijken en te onderzoeken in welke mate het specifieke gedrag reeds eerder heeft plaatsgevonden en vaak met medeweten van leidinggevenden oogluikend is toegestaan. Het grote voordeel van het isoleren van een fout tot de kleinst mogelijke eenheid is dat collega’s en leidinggevenden worden ontheven van enige medeverantwoordelijkheid. Men kan de overtreder straffen (waarschuwen, overplaatsen of zelfs ontslaan) en vervolgens alles bij het oude laten.

Zelfreflectie

Sociale veiligheid ontstaat als het management zich openlijk afvraagt “wat hebben wij gedaan of nagelaten, waardoor dit gedrag heeft kunnen plaatsvinden?” Dan ontstaat er een reëler perspectief waarin de vrijheid ontstaat om eens kritisch naar zichzelf te kijken en te onderzoeken welk gedrag heeft bijgedragen aan de huidige situatie. In dit kader heeft Sydney Dekker het begrip “just culture” geïntroduceerd. Hij verwijst hier naar een omgangsvorm waarin met respect naar ieders bijdrage wordt gekeken, waarin verantwoordelijkheid breed gedeeld wordt en waarin men beseft dat velen een invloed hebben op de gedragskeuze van een individu. Sociale veiligheid begint bij een open en zelfkritische top.

Fundament

Sociale veiligheid vormt het fundament waarop het verdere veiligheidsmanagement kan bouwen. Zonder dit fundament is een organisatie te weinig receptief voor leerprocessen. Men kan bijvoorbeeld medewerkers wel een training “aanspreken bij onveilig gedrag” aanbieden, maar het geleerde zal niet beklijven als vervolgens iemand die naast het potje heeft gepiest flink wordt aangepakt. De anderen bedenken zich dan nog een keer  alvorens hun mond open te doen. Zo beschermt men zichzelf en elkaar. Alleen degenen die de grootste invloed hebben op de gedragspatronen, de leidinggevenden en de top, bezitten de sleutel om dit fundament te leggen. Niet voor niets blijkt elk onderzoek weer dat training op het niveau van management en leidinggevenden veruit het hoogste rendement heeft van alle veiligheidsinvesteringen.

Juni Daalmans

Juli 2016