Christophe Senden

Vandaag is de Bewust Veilig-dag. Ook KPE en Brain Based Safety schenken hier bijzondere aandacht aan.

Veiligheid op de bouwplaats staat vandaag centraal. Een van de innovatiefste manieren om dit te doen is door middel van een Virtual Reality bril. Op deze manier kun je onveilige situaties nabootsen in een veilige omgeving.

Elnaz Stravers (KPE Groep) neemt ons – samen met Stef Boesen (Goal043 | VR buzz)- mee naar drie bouwplaatsen in Nederland om medewerkers kennis te laten maken met deze unieke manier van veiligheidstraining. 

Klik HIER voor de Brain Based Safety VR buzz Tour 2023 

Wil je meer weten over de VR veiligheidstraining? Stuur dan een berichtje naar vr@kpe.nl

Dat gedrag een belangrijke factor is binnen veiligheidsmanagement, weten we al sinds dat Heinrich in 1932 hierover publiceerde. Het lukt ons echter maar moeizaam om grip op het gedrag van medewerkers te krijgen. Mede daardoor hebben we in Nederland jaarlijks 20 arbeidsdoden en 400 zwaargewonden in de bouw. Dit aantal wil maar niet zakken. De vraag is of we veilig gedrag wel begrijpen. Zo maken we vaak de aanname dat de mens zijn eigen veiligheid altijd op de eerste plaats zet. Brain Based Safety stelt deze aanname ter discussie. Het gedachtengoed geeft een andere verklaring waarom mensen in de tijd van hun baas risico’s nemen die hen kunnen verwonden of zelfs doden, terwijl de winst van deze risico’s slechts minimaal is. Dit gedrag lijkt onlogisch totdat je een andere bril opzet.

Drie bronnen van gedrag

Om dit uit te leggen, allereerst de vraag hoe gedrag tot stand komt. We kunnen hier drie bronnen in onderscheiden: aangeboren, aangeleerd en aangezet. Deze drie worden hier behandeld.

Aangeboren gedrag: drijfveren

DNA wordt doorgegeven van ouder op kind. In dat DNA zit de bouwtekening van ons brein. Dit brein vormt de basis van alle gedrag. Via het DNA worden een aantal basale gedragsprogramma’s aangezet, de drijfveren. Het doel van die drijfveren is het in stand houden van de menselijke soort. Dat lukt blijkbaar aardig. Uit oude menselijke resten van 20.000 jaar geleden kunnen we afleiden dat DNA maar zeer traag verandert. De bouw en werking van ons huidige brein zijn waarschijnlijk identiek aan dat van toen.

Kronkels

De wereld verandert echter snel. In deze veranderde omstandigheid bevinden zich nieuwe gevaren die bovendien veel krachtiger zijn. Daar zijn de drijfveren niet op afgestemd. Het aangeboren gedrag heeft in deze veranderde wereld andere gevolgen. Gedrag dat ooit bedoeld was om te overleven, brengt ons nu in de problemen. Dit noemen we een kronkel (in het Engels bias). We hebben een serie van deze kronkels en samen kunnen ze een deel van onze huidige problemen met veilig gedrag verklaren.

Aangeleerd: onderdrukken van drijfveren

We hebben getracht deze kronkels te onderdrukken door gedrag aan banden te leggen middels regels. Dit helpt tot op zekere hoogte. Het grote probleem is dat daarmee ook de energie die in een drijfveer zit aan banden wordt gelegd. Denk aan de wens om snel iets op te lossen op het werk. Deze energie zoekt een andere weg naar buiten. De mens krijgt dan soms de neiging tot ongepland en ongecontroleerd gedrag. Hij verliest daarmee de grip op zichzelf. Juist dit verliezen van grip zien we als een belangrijke oorzaak van onveilig gedrag.

Aangeleerd: ontwikkelen van een competentie

De vraag is hoe we ander gedrag kunnen verkrijgen zonder onderdrukking van drijfveren. Hoe we de stap van symptoombestrijding naar competentie kunnen maken. Hierbij respecteren we de kracht die in de drijfveer zit, maar trachten die in goede banen te leiden.

Een voorbeeld: drijfveer ‘zorgen voor de stam’

Vanuit het perspectief van overleven is de drijfveer ‘zorgen voor de stam’ een belangrijke. 20.000 jaar geleden leefden we in stamverband. De stam was effectief in de jacht en als verdediging tegen rivaliserende stammen. Tijdens een bedreiging kon je weliswaar als individu wegrennen, maar alleen had je op de savanne lagere overlevingskansen. Ook de stam verzwakte daardoor. Daarom zet de mens de stam op de eerste plaats en vecht samen. Pas daarna komt persoonlijke veiligheid. De drijfveer zegt: “tribe first” en dan pas “safety first”.

De wereld nu: van stam naar organisatie

We leven niet meer in stammen, maar in organisaties. We hebben nu de bereidheid om op te komen voor het belang van de zaak en we zijn geneigd om een risico te nemen als we zelf menen dat dit wenselijk is. De gevaren gekoppeld aan de risico’s van nu zijn echter veel groter dan vroeger. Feitelijk staan ze in geen verhouding tot de potentiële winst voor de organisatie. Een goede drijfveer is daarmee verworden tot een kronkel.

Regels en straf

Middels het opstellen van regels hebben we dit proberen op te lossen. Daarbij vergeten we dat risico’s vaak genomen worden uit betrokkenheid. We gaan het nemen van risico’s onderdrukken door de introductie van regels en het bestraffen van overtredingen. Vaak roept dat een verongelijkt gevoel op. “Waarom krijg ik straf? Ik deed het toch voor de zaak en anderen deden het toch ook zo?” Door alleen te corrigeren verlies je als baas de betrokkenheid van het team. Daarmee wordt iets waardevols kapot gemaakt. Zonder die betrokkenheid kan een team of bedrijf niet succesvol zijn.

Hoe ziet de competentie eruit?

Een competentie is een samenspel van kennis, kunde en ervaring. Kennis begint bij het leren begrijpen van risicovol gedrag, van wat ons drijft. In dit voorbeeld kan een goed gesprek wonderen doen. Uitleggen dat een incident is ontstaan uit betrokkenheid, maar dat die betrokkenheid verkeerd heeft uitgewerkt. Aan kunde wordt gewerkt door een zoektocht naar manieren waarop betrokkenheid behouden kan blijven, zonder de kwalijke neveneffecten van de kronkels. Welke andere mogelijkheden hebben we, hoe kunnen we indien nodig even veilig buiten de lijntjes opereren? Ervaring ontstaat door de positieve intenties om te zetten in gedrag. Wederzijdse feedback is daarbij een belangrijke corrigerende factor in het juist hanteren van risico’s. De bereidheid om feedback wordt versterkt door sociale veiligheid in het team.

Tot slot

Zo’n proces kost tijd en aandacht, maar weegt uiteindelijk altijd op tegen de faalkosten. Bovendien krijg je zo meer grip op het proces en vergroten we de kans dat iedereen veilig thuiskomt. Het gedachtengoed Brain Based Safety tracht de oorspronkelijke levensenergie van ons gedrag te behouden en in veilige kanalen te leiden, zodat kwalijke uitingsvormen geen kans krijgen.

Velen hebben het waarschijnlijk al eens gezien: een goed ingewerkte medewerker met het juiste risicobesef en veiligheidsgedrag wordt in een team geplaatst. Al snel lijkt het aangeleerde gedrag te verdwijnen en worden risicovolle gewoontes van teamgenoten overgenomen. Hoe kan het dat een goed functionerende interne alarmbel binnen de kortste keren terzijde wordt geschoven en onveilig gedrag naar boven komt? Hersenonderzoek bij ratten geeft aanwijzingen over hoe we dit proces kunnen begrijpen.

Hersenen van mens en rat

Al langer is duidelijk dat de werking van de hersenen van ratten en mensen opvallende gelijkenis vertoond. Ze zijn beide slim en hebben een hoge sociale intelligentie. Mede daarom doen onderzoekers van het Nederlands Herseninstituut ook hersenonderzoek bij ratten. Recentelijk (12-2019) publiceerden Han e.a. een artikel in PLoS Biology over empathie bij ratten in gevaarlijke situaties. In dit onderzoek blijkt dat de respons van ratten op een gevaar afhankelijk is van het gedrag van soortgenoten. De sociale omgeving beïnvloedt blijkbaar hun angstbeleving en daarmee hun gedrag. Teneinde dit proces beter te begrijpen volgt hier een kort verslag van dit onderzoek en de conclusies.

Een korte rondleiding door het brein

De hersenen bestaan uit twee symmetrische helften die aan de midden- en onderkant met elkaar zijn vergroeid. Kijken we van boven, dan zien we tussen die twee helften een diepe kloof. De zijwanden van die kloof, en met name de voorkant hiervan (voorste deel van de Gordelwinding, Anterior Cingulate Cortex) spelen zowel bij mensen als ratten niet alleen een belangrijke rol in de beleving van pijn en angst voor gevaar, maar ook in het begrijpen van elkaars beleving. Dit inlevingsvermogen vormt een belangrijk onderdeel van wat we empathie noemen. Door bij ratten een verdovende stof in deze kloof te spuiten, kan de werking van die gebieden tijdelijk worden verzwakt, terwijl andere hersendelen normaal blijven functioneren. De empathie wordt even uitgezet. Daardoor is het mogelijk om de bijdrage van empathie aan het totale gedrag beter te begrijpen.

Experiment 1, gevaarbesef

De onderzoeken van Han e.a. zijn interessant voor het verkrijgen van begrip van de werking van angst in relatie tot sociaal gedrag. Allereerst is onderzocht in hoeverre ratten reageren op elkaars angst. Daarvoor werden ratten blootgesteld aan een elektroshock via een metalen vloer in een deel van de kooi. Bij zo’n shock schrikken ratten en springen ze even op. De vraag is wat andere ratten doen die dit voorval observeren. Ratten die eerder zelf een elektroshock hebben ervaren, reageren veel heftiger op de schrikreactie van anderen dan ratten die niet weten wat de schrik veroorzaakt. Zonder een eigen ervaring met het gevaar ontwikkelt de observerende rat geen medegevoelens. Eigen ervaring is derhalve cruciaal voor empathische reacties. De functie van empathie is dat ze ratten in staat stelt elkaar voor te bereiden op gevaar.

De parallel met veiligheidsmanagement schuilt in de opzet van het inwerkprogramma. Hierin dient er ruim aandacht te zijn voor het leren voelen van de gevaren in het werk. Gevaarbesef ontstaat niet vanzelf, het moet aangekweekt worden.

Experiment 2, impact van empathie op de beleving van gevaar

Nadat alle ratten gevaarbesef hadden ontwikkeld, werd één rat wederom in de gevaarlijke conditie gebracht. Andere ratten konden dit van dichtbij observeren zonder zelf blootgesteld te worden aan het gevaar. De observerende ratten werden nu in twee groepen gesplitst die afwisselend aan het experiment deelnamen. De ene helft kreeg een verdoving in hersengebieden die empathie bij gevaar oproepen, de andere helft niet.

De onverdoofde groep reageerde heftig op het zien van een soortgenoot die een elektroshock kreeg. Op zijn beurt reageerde de rat heftiger op het voelen van de shock in vergelijking met de eerdere testsituatie zonder publiek. Een gedeeld gevoel versterkt bij alle ratten de reactie op gevaar.

Bij de verdoofde groep werd de empathie-functie tijdelijk uitgezet. Zij konden geen medegevoelens opbrengen en reageerden amper op de schrikkende soortgenoot. Dit uitblijven van een empathische reactie had ook een uitwerking op de schrikkende rat. Die reageerde namelijk veel minder heftig op de shock. Anders geformuleerd, het uitblijven van een empathische reactie bij de toeschouwende ratten, leidde tot een verzwakking van de respons op gevaar. Als niemand schrikt zal het wel niet zo gevaarlijk zijn.

Samengevat, de sterkte van de reactie op gevaar is afhankelijk van hoe sterk soortgenoten reageren op de situatie. Een empathische reactie van hen versterkt de beleving, het ontbreken daarvan verzwakt die.

Analyse

De experimenten tonen aan dat de beleving van gevaar een tweetraps proces is. Eerst moet het besef van gevaar aangeleerd worden door er zelf aan blootgesteld te worden. Zodra het gevaar geleerd is, kan stap twee volgen waarin die beleving versterkt of verzwakt wordt door de respons van soortgenoten in de omgeving. Uit ander onderzoek weten we dat de verwerking van deze prikkels gebeurt in de pre-frontale cortex, een gebied direct achter het voorhoofd. Blijkbaar maakt dit gebied een afweging, waarbij het gerinkel van de interne alarmbel wordt verbonden met de waarneming van reacties van soortgenoten. De ernst van het gevaar wordt blijkbaar bepaald in relatie tot de reactie van anderen in de omgeving. De conclusie is dat gevaarbesef geen constante is maar fluctueert naar gelang de condities waarin men zich bevindt.

Vertaling naar de veiligheidspraktijk.

In het onderzoek is verder onderzocht of het uitmaakt of de observatoren bekenden dan wel vreemden zijn. Dat bleek geen invloed te hebben op de onderzoeksresultaten. Geplaatst worden in een nieuw dan wel een bekend team, heeft dus geen invloed op dit proces. De boodschap is dat veilig gedrag begint bij goed inwerken. Die inspanning kan ofwel renderen ofwel volledig tenietgedaan worden afhankelijk van het gedrag van de omgeving waarin de persoon komt te werken. Dit verklaart waarom een goed ingewerkte nieuwe medewerker binnen de kortste keren verleid kan worden tot onveilig gedrag, als er rolmodellen zijn die dit onveilig gedrag vertonen. De interne alarmbel verliest het van het actuele model van soortgenoten. Samengevat, een opleidingsfase aan de voorkant is een cruciale voorwaarde voor veilig gedrag. Het rendement hiervan wordt echter bepaald door het team waarin de medewerker komt te werken.

Veiligheid. Als je iemand vraagt hoe het met de veiligheid van de organisatie gesteld is, noemt hij/zij bijna spontaan het aantal ongevallen in de afgelopen periode. De aanname is dat minder incidenten meer veiligheid oplevert. Deze aanname heeft een grote impact op hoe we ons veiligheidsmanagement inrichten en ook hoe we veiligheid meten. Over deze gevolgen en het alternatief gaat dit bericht.

De oorsprong: vermijden van problemen

De focus op incidenten heeft alles te maken met de oorsprong van dit vakgebied. Tweehonderd jaar geleden was men vooral bezorgd om de verstoring van processen. Dat kostte geld. De gezondheid van medewerkers en het milieu waren van ondergeschikt belang. Alles was gericht op het bereiken van resultaten. Veiligheid wordt gedefinieerd als het ontbreken van zijn tegendeel, onveiligheid.

Begrijpen waar het fout gaat

Als je minder fouten wilt, dan wordt het belangrijk om elk serieus incident goed te onderzoeken. Uit eigen ervaring kan ik constateren dat in diverse bedrijfstakken soms wel een half mensjaar aan arbeid wordt gebruikt om een serieus incident te onderzoeken. Een incidentonderzoek kost zo al vaak 50.000 euro of meer aan mensuren. Soms wordt er ook nog externe expertise ingehuurd. De zinvolheid van dit soort kosten staat zelden ter discussie. De aanname is dat veiligheid wordt bevorderd als men onveiligheid beter begrijpt.

Verbeteren door reguleren.

Kijken we naar de laatste paragraaf van het incidentonderzoek, dan staat daar doorgaans in dat de regels niet gevolgd zijn. Soms worden nieuwe regels gemaakt, maar doorgaans volstaat men met het opnieuw onder de aandacht brengen van de betreffende regels bij de medewerkers. Hier wordt dan een Toolbox voor georganiseerd. Hierin kan men recentere aannames ontdekken. Allereerst, alle bedrijfsprocessen zijn in regels te beschrijven. Daarnaast, als iedereen alle regels kent zal men zich eraan houden. Veiligheid wordt in deze visie bevorderd als iedereen zich aan alle regels houdt.

Managementaandacht

In de jaren nul is men gaan beseffen dat veiligheid bevordert kan worden als het management daar aandacht voor heeft. De aanname is dat aandacht en zorg leiden tot verbetering. Dit soort aandacht wordt verkocht in het kader van een “proactieve veiligheidscultuur”. Als het management het voorbeeld geeft, zullen medewerkers volgen. We kunnen hier de sociale dimensie van veiligheidsmanagement herkennen.

Oude wijn in nieuwe zakken

Het bijzondere is dat de nieuwe vorm, expliciete managementaandacht, niet gepaard is gegaan met een nieuwe vorm van denken. De inhoud van de inspecties is immers sterk gericht op het detecteren van fouten en regelafwijkingen. Ook het aantal inspecties is in regels gegoten. Voor een VCA moet men bijvoorbeeld een aantal inspecties of rondgangen maken. Je maakt je als manager niet geliefd als je niet gelooft in deze inspecties. De scepsis is echter terecht. Het wringt als je ziet dat een oude manier van werken in een nieuw jasje wordt gestopt en dat de rest hetzelfde blijft.

Nieuw denken

Wat we nodig hebben is een nieuwe manier van denken. Dat klinkt makkelijker dan gezegd. De oude probleemgerichte manier van werken zit diep verankerd in ons beeld van de wereld en die is niet zomaar omgebouwd naar een nieuwe opvatting. De transitie kan echter vergemakkelijkt worden door een nieuwe definitie die de essentie van veiligheid beter weergeeft. Processen zijn veilig als men er greep op heeft. Met greep op processen wordt verstaan: processen uitvoeren zoals ze gepland en bedoeld zijn. Dan is het management “in control” (niet te verwarren met controle uitoefenen).

Van zwakte naar sterkte

Deze definitie richt zich op de kwaliteit van een organisatie en niet op de zwakte. Het grote verschil is dat het neutraliseren van zwakte geen handvat biedt wat wel te doen. Je kunt het alleen maar minder fout doen. De focus op sterktes geeft duidelijke aanwijzingen wat juist wel te doen. Voor het menselijk brein is dit veel eenvoudiger. Daarvoor moeten we definiëren wat het is om in control te zijn en hoe we dit kunnen vaststellen. Als het doel van een werkplekinspectie is om te onderzoeken waar men “in control” is c.q. meer kan komen, levert dit veel meer relevante informatie op dan met het onderzoek naar fouten en afwijkingen.

Uitdaging van deze tijd

Het is onze uitdaging om deze transitie om te zetten in beleid. Ik pleit voor het definiëren van Kritische VeiligheidsIndicatoren (KVI’s) die aangeven of een proces wel/niet in control is. Deels zullen die indicatoren generiek zijn voor alle organisatieprocessen en deels specifiek per branche. Eenmaal gedefinieerd, kunnen deze indicatoren de basis vormen voor een VeiligheidsIndex, een maatstaf voor de veiligheid van een organisatie. Daar waar een incident frequency weinig houvast biedt, biedt een VeiligheidsIndex veel meer handvatten en daarmee stuurmogelijkheden.

Het veiligheidsmanagement is in ontwikkeling. De volgende stap wordt wel eens aangeduid als “veiligheid voorbij de regel”. Regels zijn zinvol maar gaan pas leven als we beseffen welk doel ze dienen: we vermijden er risico’s mee. Daarom is risicobesef een cruciale voorwaarde voor duurzaam veilig gedrag.

Drie varianten van risicobesef

Risicobesef heeft drie verschillende varianten in ons brein. We noemen deze systemen gevaarintuïtie, gevaarsensitiviteit en risicobegrip. Deze gaan we behandelen. De uitwerking is echter te omvangrijk voor één bericht. Daarom worden de komende drie berichten hier aan gewijd. Dit bericht gaan we in op gevaarintuïtie, de manier waarop risicobesef werkt in de oudste delen van ons brein.

Gevaarintuïtie

Dit bericht is gewijd aan gevaarintuïtie, de oudste alarmfunctie van ons brein. Deze functie vormt een onderdeel van het zogenaamde reptielenbrein. Dat deel dankt zijn naam aan het feit dat de bouw opvallend veel lijkt op het brein van een reptiel. Zelfs de rangschikking van de functies is vergelijkbaar. Hier bevinden zich alle vitale levensfuncties zoals ademhaling, bloedvoorziening, seksualiteit en de gevoeligheid voor gevaren.

Bewustwording via lichamelijke lus

Het reptielenbrein werkt helemaal op een onbewust niveau. Taal heeft hier geen toegang. Sommige van die functies sturen fysieke reacties in het lichaam aan. Zo is de onbewuste waarneming van een potentieel gevaar aanleiding tot een hele reeks lichamelijke veranderingen. Denk hierbij aan een verhoogde hartslag en bloeddruk, maar ook samentrekkingen van de darm. Die samentrekking is een oude bescherming tegen het gevaar van bedorven voedsel. Via de sensoren in ons lichaam nemen andere delen van het brein deze lichamelijke veranderingen waar. Die interpreteren we dan bijvoorbeeld als onrust of gespannenheid. Zo krijgen we via de omweg van het lichaam in tweede instantie toch iets mee van wat in ons reptielenbrein gebeurt.

Moeilijk te verwoorden

We ervaren de resultaten van gevaarintuïtie dus deels lichamelijk. Soms is het moeilijk om de oorzaak van die sensaties te beseffen. We voelen dat iets niet pluis is, maar we weten nog niet wat. In het hedendaagse veiligheidsmanagement wordt een belangrijke plaats ingeruimd voor dit gevoel. Veel organisaties vragen aan medewerkers om te melden als ze zorgen hebben over de veiligheid van henzelf of anderen, zelfs al weten ze niet precies hoe ze aan dat gevoel komen. Desnoods mogen ze het werk even stilleggen. Het vergt echter veel moed (en sociale veiligheid) om de alarmbel te luiden als men alleen maar een vaag gevoel van onveiligheid heeft.

Het reptielenbrein heeft een zelfstandige waarneming

Het reptielenbrein is een zelfstandig deel dat beschikt over een eigen waarnemingssysteem. Alle zintuiglijke prikkels komen hier langs alvorens ze in moderne delen van het brein uitgebreid onderzocht worden. Hier wordt alleen een quick scan gedaan. Ontdekt die scan een mogelijk gevaar, dan wordt alarm geslagen en zowel lichaam als brein in een verhoogde staat van paraatheid gebracht. We noemen dit acute stress. Tevens worden er opdrachten verstuurd om mogelijk gevaarlijke prikkels beter te bestuderen.

Gevaarintuïtie kan leiden tot snelle reacties

Het reptielenbrein stopt echter niet bij waarnemen. Bij een serieuze dreiging wil het gelijk aan de slag. Omdat het als eerste de zintuiglijke prikkels waarneemt, kan het al actie ondernemen nog voordat het moderne brein weet wat er aan de hand is. Daarbij zijn er drie opties die vaak in een adem genoemd worden: vechten, vluchten en verstijven. Al deze drie opties geschieden onbewust en doorgaans zonder al te veel controle. Het zijn impulsieve reacties die onze veiligheid overigens niet altijd ten goede komen.

Vechten

We gaan in de vechtmodus als we denken succesvol te zijn in het hanteren van een serieus gevaar. In de hitte van de strijd is het echter niet handig om bang te zijn of pijn te voelen. Daarom kan het reptielenbrein onze angst- en pijngevoelens tijdelijk uitschakelen. We verliezen daardoor ook remmingen die we normaal gesproken wel hebben. Door het gebrek aan deze remmingen durven we meer en worden we impulsiever. We zijn in staat tot zeer risicovolle handelingen die we onder normale omstandigheden nooit zouden doen. Pas na het gevecht likken we letterlijk en figuurlijk onze wonden. Eenmaal bij zinnen verwonderen we ons over ons handelen. Mochten we in deze modus een incident hebben veroorzaakt, dan kunnen we vaak achteraf niet aangeven waarom we dat gedaan hebben. Gevaarintuïtie in combinatie met acute stress is bedoeld om gevaar af te weren, maar kan ook gevaarlijke situaties creëren.

Vluchten

We komen in de vluchtmodus als we denken dat snel wegwezen de enige oplossing is. We gaan rennen voor ons leven. Ook hier geldt dat deze vluchtreactie wordt aangestuurd door het reptielenbrein. Dat betekent dat de vlucht plaatsvindt zonder al te veel logisch redeneren. Het reptielenbrein benut vooral geautomatiseerde patronen. De meeste automatismen worden vanuit dit gebied aangestuurd. Concreet betekent dit dat we bijvoorbeeld niet de getrainde vluchtweg gebruiken, maar de route kiezen die we altijd nemen. Dat is immers het sterkste patroon in het brein. Daarom rent iedereen in paniek toch naar de voordeur. De enige remedie tegen dit vluchtgedrag is bij tijd en wijle de hoofdingang afsluiten en iedereen via de vluchtroute laten vertrekken. Alleen zo verovert de vluchtweg een stevige plek te midden van de geautomatiseerde patronen.

Verstijven

Een derde variant in het omgaan met groot gevaar is verstijven. Dit gebeurt vooral als we menen dat het gevaar zo sterk is dat zowel vechten als vluchten niet meer zal lukken. Stilvallen is dan een laatste optie. Bepaalde aanvallers stoppen immers als de prooi niet meer terugvecht. We voelen ons dan als waren we verlamd. We krijgen wel mee wat er gebeurt, maar kunnen niet meer reageren. We staan aan de grond genageld. Pas als de stress enigszins afneemt, dringt het besef door wat we aan het doen zijn doen en krijgen meer logische opties een kans. Doorgaans zijn we dan al 10 tot 20 seconden verder.

Vervolg

Tot zover het fenomeen gevaarintuïtie en de mogelijke reacties van het reptielenbrein. Het volgende bericht gaat over gevaardetectie door het tweede deel van het brein, het zoogdierenbrein. Die manier van waarnemen en hanteren van gevaar noemen we gevaarsensitiviteit.

Dit bericht vormt het tweede deel van een drieluik over de manier waarop de mens risico’s waarneemt en hanteert. Risicosensitiviteit is een product van het emotionele brein, ook wel het zoogdierenbrein genoemd. Dit gebied regelt hoe wij ons verhouden tot objecten of personen in onze naaste omgeving. Binnen dit gebied levert de amandelkern emotionele opwinding die zowel een positieve (liefde) als een negatieve lading (angst) kan hebben. Indien goed geprogrammeerd, drijven deze kernen ons weg van gevaar en spelen als zodanig een belangrijke rol in ons persoonlijk veiligheidsmanagement.

Aangeboren.

Onze verre voorouders hebben lang geleefd in een wereld waarin de belangrijkste gevaren stabiel waren. Het herkennen van en het anticiperen op deze gevaren kon daardoor geprogrammeerd worden in het menselijk DNA. Dat heeft ertoe geleid dat de amandelkern bij bijna alle mensen over de gehele wereld gevoelig is voor gevaren zoals hoogte, vuur, extreme weersomstandigheden, slangen en insecten. Ook de angst voor eenzaamheid hoort hierbij. Deze angst stimuleert ons om samen te leven, hetgeen bijdraagt aan het overleven als menselijke soort.

Aangeleerd

Als de wereld geen grote veranderingen had ondergaan, zoals de impact van industriële revolutie, zou dit aangeboren systeem afdoende zijn geweest. De moderne samenleving kent echter vele nieuwe gevaren en bovendien zijn de gevaren ook nog veel krachtiger dan vroeger. Ons gevaarsysteem is daar niet op ingesteld. Gelukkig kan de amandelkern nieuwe gevaren leren kennen en die bewaren in een “gevarenarchief”. Een cruciale taak van het hedendaagse veiligheidsmanagement is dan ook om dit archief te vullen met de gevaren die horen bij het werken in een bepaalde omgeving of bij het uitvoeren van een bepaalde taak.

Object – angst – locatie

Het gevarenarchief bewaart steeds drie soorten gegevens. Dit bewaren bestaat uit het letterlijk aanleggen van fysieke lijntjes tussen drie breincellen met verschillende functies. De eerste breincel representeert het object. Deze wordt gekoppeld aan een angstcel uit de amandelkern en een locatiecel uit de naastgelegen hippocampus. Die laatste breincel registreert waar het gevaar zich bevindt. De consequentie van deze koppeling is dat zowel de programmering als de activering van de angstreactie makkelijker plaatsvindt als men dit ter plaatse doet. Dit is de belangrijkste reden waarom men een Laatste Minuut Risico Assessment (LMRA) het beste kan doen waar het werk wordt uitgevoerd. De impact van de LMRA op het brein is dan het grootst.

Risico-educatie

Aangezien risicosensitiviteit een activiteit is van het emotionele brein, geschieden de leerprocessen die hiermee samenhangen ook via het emotionele kanaal. Voelen is voor deze vorm van gevaarbesef belangrijker dan begrijpen. Het meest krachtig is als men wordt ingewerkt worden door iemand die al sensitief is voor een bepaald risico. De angst voor een prikkel springt als het ware over van de ene persoon naar de andere. De ideale inwerker wordt gevormd door een collega met gezag die de essentie van de gevaren zelf voelt.

Gewenning

De belangrijkste vijand van risicosensitiviteit is gewenning. Deze treedt op als we een gevaar vaak waarnemen. De angst (alarmbel) wordt dan weliswaar geactiveerd, maar er wordt tegelijkertijd ook een herinnering opgeslagen dat de confrontatie met het gevaar goed is afgelopen. Hoe groter het aantal positieve herinneringen, hoe minder krachtig de alarmbel wordt. Een goed opgeleide medewerker kan daardoor na verloop van tijd toch minder alert reageren op het waarnemen van een gevaar.

Badkuipcurve

Zo ontstaat de zogenaamde badkuipcurve. De kans op een incident is het grootst bij de aanvang van werkzaamheden door een gebrek aan risicosensitiviteit en door een gebrek aan vaardigheden om met die risico’s om te gaan. Vervolgens gaat men een relatief veilige periode in. Deze wordt na verloop van tijd weer verstoord door overmatige gewenning aan de risico’s die verbonden zijn aan de uitvoering. De beste oplossing is dan om ander werk te gaan doen of in een andere omgeving te gaan werken. Zo draagt jobrotation bij aan veiliger werken.

Risicobegrip

Dit zijn de belangrijkste elementen van risicosensitiviteit. Het volgende bericht gaat over de derde manier waarop we leren met risico’s om te gaan. Risicobegrip is een product van het moderne brein dat taal en cognitie verwerkt in ons functioneren.

Het NVVK-congres 2019 heeft als titel: “Wat ga ik anders doen?” De titel doet denken aan een cartoon waarin de spreker aan de zaal vraagt “Wie wil verandering?” Iedereen steekt de hand op. Vervolgens vraagt de spreker: “Wie wil veranderen?” Alle handen blijven omlaag. Deze cartoon weerspiegelt in een notendop het meest cruciale vraagstuk van de hedendaagse veiligheidskunde. We willen best werken aan een hogere veiligheid en beseffen dat gedrag een invalshoek is. Het ontbreekt ons echter aan een beeld hoe wij een verandering kunnen bewerkstelligen door ons eigen gedrag te veranderen.

De wortels van de veiligheidskunde

De Industriële Revolutie heeft vele veranderingen teweeg gebracht. Als bijproduct ontstonden ook nieuwe en grote gevaren die om een antwoord vroegen. Het duurde echter tot vlak na de Tweede Wereldoorlog, alvorens veiligheidskunde als vak volwassen werd. Sindsdien is er grote vooruitgang geboekt die vooral op het conto van nieuwe techniek (bijvoorbeeld kreukzones in auto’s) en strengere regels (controle op alcohol) kan worden geschreven.

Verschuiving naar gedrag

Zo’n 30 jaar geleden is het besef doorgedrongen dat we daarnaast moeten investeren in veilig gedrag. Gedrag is echter veel weerbarstiger dan techniek of regels. De eerste stroming die gedrag trachtte te veranderen was Behavior Based Safety. Ze baseert zich op het economisch leren van Skinner en gebruikt feedback als verandermechanisme. De Behavior Based aanpak ziet de mens als een black box en stelt dat de oorzaak van het gedrag niet relevant is. Men gebruikt gericht belonen en straffen als verandermethode. Behavior Based werkt goed voor het veranderen van een specifiek gedragspatroon (bijvoorbeeld altijd een veiligheidsbril dragen). De waardering voor de methode neemt echter af naarmate ze vaker gebruikt wordt. De aanpak heeft maar een beperkte houdbaarheid.

Veiligheidscultuur

Een geheel andere aanpak richtte zich op de veiligheidscultuur. Hier is de aanname dat gedrag voortkomt uit dieper gelegen waardes die collectief gedeeld worden in de organisatie. Door deze waardes te veranderen, verwacht men ander gedrag uit te lokken. Helaas is de relatie tussen een waarde en gedrag zwak. Zo laten vele religieuze instituten tegenwoordig zien hoe groot het verschil kan zijn tussen het woord dat men verkondigt en de daden die zelf men toont. Ondanks de vele cultuurmetingen heeft men nooit een relatie kunnen leggen tussen de uitkomsten van die metingen en toekomstige veiligheid.

Teruggrijpen op het bestaande

Bij gebrek aan overtuigende successen hebben veel organisaties de nadruk terug verlegd naar regels (Cardinal en Life Saving Rules) Ook de laatste alinea van een incidentonderzoek gaat vooral over het aanpassen van regels of het (nogmaals) communiceren van regels. Deze beweging hangt direct samen met het feit dat het veranderen van gedrag zo lastig is. Het doorvoeren van technische veranderingen kunnen we aan anderen overlaten. Specialisten stellen nieuwe regels op. Het veranderen van gedrag moeten we zelf doen. Het grootste probleem is dat we iets moeten veranderen waarvan we ons zelf amper bewust zijn.

Eerst begrijpen, dan veranderen

De insteek van Brain Based Safety is dat men gedrag pas kan veranderen als men begrijpt hoe het tot stand komt. Zolang we niet snappen waarom een monteur zijn hand in een draaiende verpakkingsmachine steekt, missen we cruciale informatie om hem dat af te leren. De basis van Brain Based Safety is een referentiekader dat begrijpelijk maakt waarom medewerkers bereid zijn om zichzelf ernstig te verwonden, terwijl de opbrengsten van het risicovolle gedrag ogenschijnlijk beperkt zijn. Voor de implementatie van dit referentiekader is gebruik gemaakt van beschikbaar onderzoek.

Waar zit de knop tot gedragsverandering?

Zohar & Luria (2005) onderzochten ruim 50 studies rondom de vraag hoe de veiligheid van de organisatie te beïnvloeden is. Hun conclusie is dat medewerkers zich veiliger gaan gedragen als hun perceptie van de direct leidinggevende verandert. Hoe meer de medewerker meent dat de leidinggevende prioriteit geeft aan veiligheid boven andere doelen, hoe veiliger zijn gedrag wordt. Hale en Guldenmund (2010) kwamen tot de conclusie dat investeren in leidinggevenden veel effectiever lijkt dan investeringen in de medewerkers. Anders gezegd, de eerstelijns leidinggevende vormt de hefboom tot gedragsverandering.

Wat helpt de leidinggevende veranderen?

Leidinggevenden zijn echter ook maar mensen. Ook zij kennen de onbewuste bron van hun eigen gedrag amper en hebben vaak een te positief zelfbeeld als het gaat over leidinggeven tot veilig gedrag. Desgevraagd kunnen zij maar moeilijk aangeven welke eigen gedragsverandering zou kunnen leiden tot veiliger gedrag bij hun medewerkers. Zonder zo’n inzicht is het lastig veranderen. Leidinggevenden zijn gebaat bij meer kennis over het tot stand komen van gedrag in het algemeen en over hun invloed in het bijzonder. Ook helpt het als men weet waar men zelf staat. Goede feedback helpt om een startpositie van verandering te bepalen.

Welke middelen kan men hiervoor aanwenden?

Vanuit Brain Based Safety is een pakket van ondersteuning ontwikkeld speciaal voor de eerstelijns leidinggevende. Denk hierbij aan een theorie over leiderschap tot veilig gedrag. Deze theorie vormt de basis voor het volgend boek (medio 2018) dat beschrijft welk leiderschapsgedrag effectief is in het uitlokken van veilig gedrag bij medewerkers. Verder zijn er leiderschapstrainingen geënt op deze theorie. Een 360 graden feedback kan helpen om een persoonlijk ontwikkelplan te maken. Tot slot zijn er trainingen voor veiligheidskundigen in het ondersteunen en borgen van de aangeleerde vaardigheden. Binnen een paar jaar hopen we wetenschappelijk aan te tonen dat het pakket iets toevoegt aan de veiligheid van organisaties.

Om veilig gedrag te bevorderen worden vele middelen ingezet. Bedrijven die met bonussen werken, benutten vaak een deel van de bonusruimte om veilig werken te stimuleren. Op basis van het aantal incidenten wordt jaarlijks een bonus voor de medewerkers vastgesteld. Vormt geld voor de medewerker een motief voor veilig gedrag en wat zijn de neveneffecten van dit beleid?

De theorie achter bonussen

Het sturen van gedrag via bonussen komt uit het Angelsaksische gedachtengoed. Hierin zijn belonen en straffen de kernprincipes. De theoretische basis, het Behaviorisme, is gelegd door Skinner en wetenschappelijk goed onderbouwd. In zijn visie wordt gedrag versterkt als de som van de consequenties positief is en verzwakt als die som negatief is. Behavior Based Safety is hierop gebaseerd. Het Behaviorisme stelt dat er twee cruciale voorwaarden zijn die beloning (en straf) effectief maken:

• de medewerker moet een koppeling ervaren tussen het vertoonde gedrag en de gevolgen – hij moet weten welk gedrag beloond wordt en welk niet
• er dient een koppeling in de tijd te zijn tussen gedrag en gevolg – hoe sneller de beloning volgt op het gedrag, hoe groter het effect.

Zijn deze twee voorwaarden aanwezig bij het toekennen van een bonus?

Directe koppeling tussen gedrag en consequentie

De doelstelling waarmee een bonus bereikt kan worden is doorgaans geformuleerd in het aantal incidenten per periode. Het doel verwijst dus niet naar een gewenst gedrag maar naar de afwezigheid van een voorval. Voor de medewerker is er doorgaans geen relatie tussen een incident ergens in de organisatie en zijn eigen gedrag. De bonus beloont derhalve iets ondefinieerbaars en versterkt geen veilig gedrag. Men leert niet wat men meer of beter moet doen.

Koppeling in de tijd

Hetzelfde kan gezegd worden over de koppeling in de tijd. Een bonus heeft tot doel het beloningscentrum in het brein te activeren. Dit centrum stuurt vervolgens signalen naar recente gedragspatronen die bijgedragen hebben tot de feestvreugde. Die gedragspatronen worden daardoor versterkt. Bij een bonus die pas na maanden wordt uitgekeerd, zijn er echter geen recente patronen. Er is niets om te versterken. Het leereffect is daardoor minimaal.

Ook al baat het niet, schaadt het dan?

Samengevat, een jaarbonus versterkt geen concreet gedrag en als er al een effect is, is dit beperkt. Dat is bijzonder als je bedenkt dat een bonus al gauw 200 tot 400 euro per jaar per medewerker omvat. Maar is dat alleen zonde van het geld of kan er ook een negatief effect zijn?

Bonus of straf?

Een eerste zorg is hoe de veiligheidsbonus ervaren wordt. Een productie start op nul en groeit tot een bepaald niveau. Hier krijgt men een bonus als de groei goed genoeg is. Eventueel doet men er een schepje bovenop. Er is enig gevoel van controle. Een veiligheidsdoelstelling daarentegen is negatief geformuleerd. Ook hier begint men op nul, maar elk incident maakt de score slechter. Als ergens in de organisatie een ernstig incident plaatsvindt, verliest iedere medewerker het recht op de bonus. Kahneman heeft ons geleerd dat we allen een aversie tegen verlies hebben. De medewerker ervaart dit verlies als oneerlijk. Eenmaal gefaald kan hij er niets meer aan doen. Het voelt alsof een beloning wordt afgepakt. Dit leidt tot frustratie en irritatie. Het leidt niet zelden tot het zoeken van een schuldige. De veiligheidstarget komt daarmee in een negatief daglicht te staan.

Geld corrumpeert

Een andere zorg is dat een veiligheidsbonus ook ander gedrag oproept. Geld kan werken als een beloner, maar ook het slechtste in mensen naar boven halen. De bonus wordt immers deels bepaald op basis van data die medewerkers zelf aanleveren. Dat is vragen om problemen. Al snel ontstaat de discussie over de ernst van het incident. Het verschil tussen een pleister of een medische behandeling is niet altijd even scherp, maar het effect op de bonus is groot. En als iemand zijn enkel verzwikt, kan men samen beweren dat die verzwikking thuis heeft plaatsgevonden. Voor de enkel maakt het niets uit, voor de portemonnee wel. De spanning rondom het halen van het target vertaalt zich dan in sociale druk om de mond te houden, “the conspiracy of silence”. Anders geformuleerd, de bonus verleidt om data en collega’s te manipuleren. Vervolgens kloppen de cijfers niet meer, trekt men onjuiste conclusies en formuleert men niet-passend beleid.

Samengevat

Ondanks het feit dat de bonus in relatie tot veiligheid ruim wordt toegepast, kan deze niet bogen op enige onderbouwing en heeft eerder averechtse effecten. Het verstoort bij medewerkers de motivatie en voor de organisatie het beleidsproces.

Positief gedrag belonen

Is er dan niets beters te doen met het bonusbudget? De mogelijkheden liggen bij het promoten van initiatieven die de veiligheid bevorderen. Deze suggestie past in de lijn van het Safety II concept van Hollnagel. Vraag medewerkers om met voorstellen te komen en beloon de goede. Doe dit liefst direct na het beoordelen van het voorstel. Geef een hogere beloning als het voorstel buiten de directe context van de functie valt (“out of the box” denken) en als de impact ervan groter is. Zo’n voorstellen weerspiegelen echt commitment met veiligheid. Benut de rest van het geld om de voorstellen te financieren. Dan weten we tenminste zeker dat het geld goed besteed wordt en de organisatie iets veiliger wordt.

Met enige regelmaat introduceren we nieuw veiligheidsbeleid en –instrumenten. Zelfs bij een beperkt draagvlak veronderstellen we dat een beetje beleid beter is dan helemaal geen. Zo heeft de industrie bijvoorbeeld het VCA (Veiligheid Certificaat Aannemers) ingevoerd. Hierbij horen een aantal verplichtingen waarvan het nut lang niet altijd door het management wordt onderschreven. Omwille van de certificatie wordt de eis tot een maandelijkse veiligheidsrondgang voor lief genomen. Dit artikel betoogt dat de invoering van een beleid met een beperkt draagvlak weinig zinvol is en zelfs een averechts effect kan hebben op de veiligheid van een organisatie.

Gedrag als factor van veiligheid in een organisatie

De huidige problemen met veiligheid hebben deels te maken met onveilig gedrag. In tweederde van alle incidenten wordt onveilig gedrag aangemerkt als een belangrijke oorzaak. Beleid dient zich dus met name te richten op het versterken van veilig gedrag. Onderzoek toont aan dat met name het gedrag van de leidinggevende een belangrijke beïnvloeder is van veilig gedrag van medewerkers. Hoe geloofwaardiger de leidinggevende overkomt, hoe groter de kans dat de medewerker hem volgt.

Zeggen en doen

Geloofwaardigheid is sterk gerelateerd aan de wijze van communiceren. De medewerker analyseert de boodschappen van zijn leidinggevende. Belangrijk hierin is de overlap van zeggen en doen. Als woorden en daden hand in hand gaan, noemen we dit congruent gedrag. De communicatieleer stelt dat congruentie van woord en gedrag belangrijk is voor het vertrouwen in een boodschap. Congruentie heeft daarmee een invloed op het naleven van beleid.

Matrix van zeggen en doen

We kunnen het veiligheidsgedrag van een leider schematisch opdelen in twee kanalen. Zo ontstaat een kwadrant. De kolommen zeggen iets over het doen van de leidinggevende, de rijen over zijn woorden. De linker kolom staat voor de leider die zelf veilig handelt en beslissingen neemt die de veiligheid garanderen. De rechter kolom staat voor de leider die het niet zo nauw neemt met de veiligheid en zich mogelijk zelfs onveilig gedraagt. De bovenste rij staat voor de leider die regelmatig over veiligheid spreekt met zijn team. De onderste rij vertegenwoordigt het gedrag van een leider die in woorden niet expliciet met veiligheid bezig lijkt te zijn. Elke handeling van een leidinggevende kan ingedeeld worden in een van deze vier categorieën.

Zeggen of doen?

Interessanter wordt al de vraag welk kwadrant daarna de meeste toegevoegde waarde heeft. De meeste mensen kiezen voor kwadrant C. Datgene wat we anderen zien doen, vinden we belangrijker dan wat we anderen horen zeggen. Dat klopt met wat we van het brein weten. Minstens 10 keer zoveel breincellen zijn betrokken op het proces van kijken in vergelijking met luisteren. We beoordelen mensen meer op hun daden dan op hun woorden. Praatjes vullen geen gaatjes.

Congruent of niet?

Twee kwadranten blijven nu over, B en D. Wat kunnen we hier zeggen over de toegevoegde waarde voor de organisatie? De meningen lopen hier uiteen. Sommige mensen zeggen dat gedrag B weliswaar een fout voorbeeld geeft, maar dat hier wel nog gesproken wordt over veiligheid. Dat lijkt beter dan D omdat er in dat kwadrant helemaal niet over veiligheid gesproken wordt. Anderen stellen dat B, door de combinatie van wel zeggen en niet doen, incongruent is en daarmee ongeloofwaardigheid oproept. Het vertrouwen in de leiding sneuvelt door dit soort gedrag.

Congruentie creëert vertrouwen

De communicatieleer steunt deze laatste opvatting. Het gedrag in kwadrant B is schadelijk voor de geloofwaardigheid van de leider en daarmee ook voor het beleid dat hij namens de organisatie uitdraagt. Het geeft de medewerker de gelegenheid het gehele veiligheidsbeleid ter discussie te stellen. “Ze zeggen wel dat ze veiligheid belangrijk vinden, maar ik zie er niets van”. Door wel beleid uit te dragen maar het zelf niet uit te voeren, verliezen veel veiligheidsboodschappen hun waarde. Uiteindelijk komt daarmee de geloofwaardigheid van het gehele veiligheidsbeleid ter discussie te staan.

Blinde vlek

Desgevraagd weet iedereen wel voorbeelden van gedrag uit kwadrant B. Die betreffen bijna altijd het gedrag van een ander, van een andere afdeling of van een andere organisatie. Mensen herkennen het bijna niet bij zichzelf. Soms hebben ze wel de goede intentie, maar doen ze het niet. Andere keren geloven ze zelf niet in het beleid, maar dragen ze het toch uit in de naïeve veronderstelling dat de medewerkers dit niet merken. Goed acteren is slechts weinigen gegeven. Het gevolg is dat kwadrant B voor de meeste mensen een blinde vlek is.

Voorbeelden

Naast de verplichtingen uit de VCA zijn er vele andere voorbeelden. Een ideale voedingsbodem voor kwadrant B is opgelegd beleid waarvan men zelf de zin niet kan ontdekken. Helaas zijn er veel voorbeelden zoals:

• 50 pagina’s bijlage bij een werkvergunning in de veronderstelling dat een (buitenlandse) monteur dan goed geïnformeerd aan de slag gaat. Iedereen weet dat de monteur echt geen tijd heeft om die stukken te lezen.
• Een LMRA bij aanvang van elke opdracht verplicht stellen en een invulkaartje als bewijsstuk vragen. Iedereen weet dat zo’n kaartje niets toevoegt.
• Een dagelijkse veiligheidssessie voor alle ingehuurde werknemers van een Turn Around organiseren, ook al weet men dat meer dan de helft door taalproblemen de presentaties niet kan begrijpen.
• Een systeem van “Melding Onveilige Situaties” zonder een duidelijke follow up van de meldingen, waardoor medewerkers twijfelen aan het draagvlak bij het management.

Beleid opschonen

Medewerkers kunnen dit lijstje probleemloos aanvullen met beleid dat in de praktijk nooit zal werken. Hier is werk aan de winkel voor zowel beleidsmakers als het management. Van elke regel dient te worden vastgesteld of die een oplossing biedt voor een potentieel probleem. Er zelf in geloven vormt de basis van de ander overtuigen. Is dat geloof er niet, dan moet men de regel afschaffen. Is dat er wel, dan dient men zich af te vragen hoe men dit het beste kan overdragen op de medewerkers.

Samengevat

De pijlers van naleving van beleid worden gevormd door de geloofwaardigheid van het beleid zelf en van degenen die dit beleid uitdragen. Ondoordachte en onbegrepen regels schaden de geloofwaardigheid. Dit heeft een uitstralingseffect op het gehele veiligheidsbeleid. Daarom gaat de stelling “baat het niet, dan schaadt het niet” niet op. We doen er goed aan om het veiligheidsbeleid nog eens kritisch tegen het licht te houden. Voor elke regel moet duidelijk zijn waarvoor die dient. De medewerker gaat het nut pas zien en zijn gedrag daarop aanpassen, als de leiding er zelf in gelooft.