Regelgestuurd en risicogestuurd managen
In dit tweede bericht over de 7 principes van managen tot veilig gedrag aandacht voor regelgeving op het pallet van de manager. Het woord risico wordt hier in een bredere betekenis gebruikt en verwijst naar de gevaren die men in een directiekamer dient te beheersen. Zo is het uitbrengen van een offerte een risicovol proces. Bij een grote opdracht kan een miscalculatie de organisatie in gevaar brengen.
Organisaties die hun risico’s het beste managen zijn succesvoller en overleven makkelijker de grillen van de economie.
— Juni Daalmans
De essentie van ondernemen
Ondernemen is het aangaan van gecalculeerde risico’s. Organisaties die hun risico’s het beste managen zijn succesvoller en overleven makkelijker de grillen van de economie. We etiketteren risico’s vaak als iets negatiefs, maar feitelijk onderscheiden sterke bedrijven zich juist door een goede hantering van risico’s. Organisaties die te weinig risico’s aangaan, kunnen een perfect product afleveren maar vernieuwen onvoldoende. Kodak heeft laten zien hoe dat kan aflopen. Aan de andere kant van het spectrum zien we organisaties die teveel risico’s nemen. Dat biedt weliswaar de mogelijkheid tot snelle groei, maar leidt ook tot een gebrek aan soliditeit bij economische turbulentie. Denk aan de Lehman Brothers. Overleven in een concurrentiestrijd gaat derhalve het beste in het optimum van het risicospectrum. Waar dit optimum ligt, verschilt per branche en per proces.
De regelparadox
Veiligheidsmanagement wordt vaker in een adem genoemd met het uitbannen van risico’s. Daarmee wordt het elimineren van risico’s verward met het beheersen ervan. De klassieke veiligheidskunde neigt processen te willen vrijwaren van risico’s door zoveel mogelijk activiteiten in regels te beschrijven. Dit is aan te bevelen voor alle standaardprocessen. De prijs die hiervoor betaald wordt is dat een regelgestuurde aanpak doorgaans leidt tot een rigide structuur die aanpassingen op veranderende situaties moeilijk maakt. Bovendien worden doelgerichte medewerkers in de verleiding gebracht om regels te omzeilen als ze daarmee makkelijker hun resultaten bereiken. Veiligheidsmaatregelen leiden daarmee ongewild tot nieuwe en onvoorziene risico’s die op hun beurt de veiligheid wederom in gevaar brengen. De regelparadox.
Het optimum aan regeldichtheid
We kunnen veiligheidsmanagement zien als een integraal onderdeel van de besturing van een organisatie. Analoog aan het optimum op het risicospectrum is er ook een optimum aan de mate van regelgeving. Een gebrek aan regels leidt tot chaos en steeds weer het wiel opnieuw uitvinden. Het is een teken dat er onvoldoende wordt geleerd uit het verleden. Een teveel aan regels maakt een organisatie rigide en te weinig wendbaar. Regels werken goed bij voorzienbare risico’s en in standaardprocessen. Ze schieten echter tekort bij elke afwijking van het regulier. Een overmaat aan regels heeft bovendien een verstikkend effect op innovatie.
Incubators
Dit laatste is vaker zichtbaar in overgeorganiseerde bedrijven. Als antwoord gaan ze werken met incubators, kleine startups die los van de moederorganisatie en haar verplichte beleid worden uitgezet. Zij dienen als kweekvijver voor de ontwikkeling van nieuwe producten en diensten. Nu is er helemaal niets mis met incubators an sich. Het probleem schuilt erin dat men zich niet afvraagt waarom ze nodig zijn. Als men inschat dat goede initiatieven niet tot hun recht kunnen komen binnen de eigen organisatie, zou dit toch op zijn minst mogen leiden tot een heroverweging van de mate van regelgeving.
Sociale veiligheid vormt het fundament waarop het verdere veiligheidsmanagement kan bouwen. Zonder dit fundament is een organisatie te weinig receptief voor leerprocessen.
— Juni Daalmans
Omgaan met incidenten
De medewerkers krijgen een goede gelegenheid om deze intenties te onderzoeken op het moment dat het ergens fout gaat. De manier waarop een organisatie met een incident omgaat vertelt veel over hoe de sociale veiligheid geborgd wordt. Denkt men bij een incident in termen van overtreders, collega’s die de regels niet volgen en die men vervolgens de schuld in de schoenen schuift? Of is men bereid de hand ook in eigen boezem te steken en te onderzoeken wat het management heeft bijgedragen aan het vertoonde gedrag? De manier van onderzoek en de afhandeling van het incident vertelt veel over de ware intenties van het management en bepaalt mede de manier waarop men met elkaar omgaat.
Incidentonderzoek toont een spiegel van de organisatie
Een sociaal veilige organisatie onderzoekt een incident vanuit de gedachte dat dit een leermoment is, een spiegel van het functioneren van de gehele organisatie. We noemen dit wel eens een systemisch perspectief. Men onderzoekt de gedragscomponent van de direct betrokkenen, de actoren, in relatie tot het gehele sociale systeem. Dan ontstaan er vragen als: wat heeft de actor precies gedaan en welke omstandigheden hebben ertoe bijgedragen dat juist dit gedrag is ontstaan? Vanuit welk motief hebben de actoren gehandeld? Was dit vooral eigenbelang of werd het gedrag ingegeven door een betrokkenheid bij het proces en de organisatie? Wilde de betrokkene wellicht graag een doel bereiken en was hij daarom bereid een extra risico te nemen? Wat hebben collega’s en leidinggevenden gedaan of juist gelaten?
Incident isoleren
Helaas zien we nog vaak het omgekeerde: de organisatie wil een incident graag isoleren. Men gaat dan op zoek naar degene die de laatste barrière heeft doorbroken, om die vervolgens stevig aan te pakken. Men “vergeet” breder te kijken en te onderzoeken in welke mate het specifieke gedrag reeds eerder heeft plaatsgevonden en vaak met medeweten van leidinggevenden oogluikend is toegestaan. Het grote voordeel van het isoleren van een fout tot de kleinst mogelijke eenheid is dat collega’s en leidinggevenden worden ontheven van enige medeverantwoordelijkheid. Men kan de overtreder straffen (waarschuwen, overplaatsen of zelfs ontslaan) en vervolgens alles bij het oude laten.
Zelfreflectie
Sociale veiligheid ontstaat als het management zich openlijk afvraagt “wat hebben wij gedaan of nagelaten, waardoor dit gedrag heeft kunnen plaatsvinden?” Dan ontstaat er een reëler perspectief waarin de vrijheid ontstaat om eens kritisch naar zichzelf te kijken en te onderzoeken welk gedrag heeft bijgedragen aan de huidige situatie. In dit kader heeft Sydney Dekker het begrip “just culture” geïntroduceerd. Hij verwijst hier naar een omgangsvorm waarin met respect naar ieders bijdrage wordt gekeken, waarin verantwoordelijkheid breed gedeeld wordt en waarin men beseft dat velen een invloed hebben op de gedragskeuze van een individu. Sociale veiligheid begint bij een open en zelfkritische top.
Fundament
Sociale veiligheid vormt het fundament waarop het verdere veiligheidsmanagement kan bouwen. Zonder dit fundament is een organisatie te weinig receptief voor leerprocessen. Men kan bijvoorbeeld medewerkers wel een training “aanspreken bij onveilig gedrag” aanbieden, maar het geleerde zal niet beklijven als vervolgens iemand die naast het potje heeft gepiest flink wordt aangepakt. De anderen bedenken zich dan nog een keer alvorens hun mond open te doen. Zo beschermt men zichzelf en elkaar. Alleen degenen die de grootste invloed hebben op de gedragspatronen, de leidinggevenden en de top, bezitten de sleutel om dit fundament te leggen. Niet voor niets blijkt elk onderzoek weer dat training op het niveau van management en leidinggevenden veruit het hoogste rendement heeft van alle veiligheidsinvesteringen.
Juni Daalmans
Juli 2016
Brain Based Safety wordt aangeboden door KPE Groep. Alle rechten voorbehouden.